武汉大学口腔医院修复科病历模板.docxVIP

武汉大学口腔医院修复科 临床病例报告模板 设计者：蒋滔 高金霞 王天丰感谢：黄璟、周颖、腾方君、刘川子同学的友情帮助。希望大家在以后的实践中提供更好的意见、建议，共勉！日期：2014-4-18 病历报告 病历编号 医生姓名： 患者姓名： 日 月 年 至 日 月 年 病历概述（用不多于一百字对病历做一简单描述 ） 1. 病人信息纪录：1.1 姓名：1.2 性别：1.3 出生日期： 日 月 年1.4 初次就诊年龄：1.5病人主诉：（时间、部位、症状）1.6 系统病史： （如果有则在相应方框打勾）心脏病肝炎高血压是否长期应用抗凝血的药物血液病（造血系统疾病：如贫血、白血病等）激素治疗（是否长期应用肾上腺皮质激素）糖尿病肿瘤甲状腺功能亢进急性感染期肾脏疾病月经史（女：是否处于月经期）神经精神疾患妊娠(女：是否处于妊娠期)癫痫 梅毒药物过敏史（若有请注明） 艾滋病其他医用材料过敏史（详细说明）其他（详细说明）1.7 牙科病史：（如果有则在相应方框打勾）牙周病史正畸治疗史修复治疗史口腔外科治疗史牙体牙髓治疗史颞下颌关节治疗史磨牙症口腔黏膜治疗史 其他（详细说明）1.8 个人社会史：吸烟职业注明饮酒其他注明2. 临床检查：2.1 口外检查：2.1.1 颌面部检查：（相应括号内打勾）面部对称性是（ ） 否（ ）面部比例协调