民安社区卫生服务中心临床科室医疗环节质量检查评分标准.docVIP

民安社区卫生服务中心临床科室医疗环节质量检查评分标准（2016年份） （总分1000分，按10%计入科室质控总分） 项 目 分值 检查方法 内 容 与 评 分 标 准 1.住院病历管理制度（入院记录部份），处方管理 50 每月随机抽查住院病历15份 1、未按《病历书写基本规范》要求及时完成入院记录扣15分／例。超过1天追扣5分／例。无执业医师签名视为未完成。 2、一般项目不全、错误每项扣2分／项.例； 3、主诉描述有缺陷（如无症状、部位、时间、不能导出第一诊断）5分/例； 4、主诉与现病史不符合扣5分/例； 5、现病史主要发病诱因、疾病发展变化过程描述不清扣5分/项.例； 6、发病后诊治情况，与本次有关的阴性症状缺描述扣5分/次； 7、漏入院主要症状扣5分/例。 8、缺既往史、个人史、婚育史、家族史扣3分/项；前者记录不全扣1分／例.项； 9、体格检查遗漏主要阳性体征、鉴别诊断意义阴性体征、体格检查顺序颠倒扣3分／项； 10、需写专科情况未写扣5分／例； 11、入院前门诊已做的对疾病有诊断意义或有鉴别诊断意义的辅助检查结果要填好，未做到扣5分／例； 12、无初步诊断、或有西医诊断，扣2分／项。疾病诊断不规范（依据ICD10码）扣2分/例。 13、处方内容填写完整，诊断与开具的药品相符，处方均有执业医师及发药人签字。未做到扣5分/份。 2.住院病历管理