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脑梗塞病历
杨xx
住 院 病 历
姓 名:杨xx 职 业: 农民
年 龄:69岁 住 址: xxxxx
性 别:女性 入院日期: 2015-03-14-9.00
民 族:汉族 记录日期: 2015-03-14-11.00
婚 姻:已婚 病史陈述者:患者本人
主 诉:间断性头晕头痛6余年,伴视力模糊、重影、肢体无力加重1周。
现病史:患者自述近6年来常出现间断性头晕、头痛,伴视物模糊、黑朦及晕厥,无胸痛、胸闷,无恶心、呕吐等不适症状,血压最高达160/100mmHg,间断服用“卡托普利、利血平、”等降压药物治疗,血压控制在120/80mmHg左右。1周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状,伴双眼视力模糊、重影,不伴胸闷、发憋、心悸及恶心等症状,无呕吐物,无胸痛、放射痛,无咳嗽、咳痰等不适症状,经区人民医院检查要求住院治疗,为了方便治疗,以“脑梗塞、双眼睛视网膜病变”收住我院侧血压160/100mmhg。患者发病以来,精神差、睡眠可,饮食欠佳、大小便正常。
既往史:否认有过伤寒、结核等传染病史。否认有过手术史。无骨折等重大外伤史、无输血史、无食物、药物过敏史、预防接种史不详 。高血压11年、脑梗塞3年。
个人史:生于本地,生活居住条件一般,否认有疫水、疫区接触史,否认有毒物及放射性物质接触史,无不良生活嗜好。
婚姻史及月经史:16 53色红24岁结婚,生一男一女。爱人健在。
家族史:否认家族性遗传及传染病病史。
体 格 检 查
体温:36.8℃ 脉搏:60次/分 呼吸:20次/分
血压:160/100mmHg 身高:156cm 体重:62kg
一般情况:发育正常,营养中等,神志清楚,对答切题,步入病区,查体合作,
杨xx
皮肤粘膜: 全身皮肤粘膜无黄染及出血点,皮肤弹性良好,
淋巴结: 全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官无畸形,发白分布均;
眼:双侧瞳孔等大同圆,对光反射灵敏,结膜无充血,巩膜无黄染;
耳:耳廓正常,外耳道无异常分泌物,双乳突无压痛,听力粗测正常。
鼻:鼻外形正常,鼻腔通畅,无异常分泌物,鼻窦无压痛,
口腔:口唇红润,颊粘膜无出血点及溃疡,无口臭,牙龈无红肿、溢脓及压痛,舌体大小正常,舌苔白薄,舌质淡红、润泽、柔软,扁桃体无红肿、脓点;
颈软,颈动脉搏动正常,颈静脉无充盈及怒张,气管居中,甲状腺无肿大,未触及肿大淋巴结,未闻及血管杂音,无颈项强直。
胸廓:对称无畸形,乳房正常对称,
肺部:
视:双侧呼吸运动一致,肋间隙无增宽及变窄;
触:双侧语颤对称,
叩:双肺叩诊清音,肺上下界正常,
听:双肺听诊呼吸音清,未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心脏
视:心前区无隆起,心尖搏动位置正常,
触: 触诊无抬举感及震颤,无心包摩擦感,
叩:心脏相对浊音界正常,
左cm
3.5
4.5 肋骨
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
右cm
3
3..5
5
6 左锁骨中线距前正中线7.5cm
杨xx
听:心率60次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
周围血管症:桡动脉62次/分两侧一致,无枪击音、水冲脉,毛细血管搏动症。
腹部:
视 :腹略膨隆,两侧对称,无腹壁静脉曲张,未见肠型、蠕动波及异常
搏动。
触:腹壁柔软,压痛(一)、反跳痛(一)、无振水音及液波震颤,膀胱无膨胀,肝、脾肋下未触及。
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