富邦慈善基金會申請援助個案轉介單.docVIP

九十五年富邦慈善基金會「急難救助計劃」個案轉介/申請單 95年1月 申請項目：□生活扶助□喪葬補助□醫療補助□其他 編號： (本會填寫) 轉介單位 單位名稱： 填表社工/承辦： 電話：（O）(0 ) （H）(0 ) （手機） 傳真：(0 ) 電子郵件： 地址：□□□ 個案來源：□社工主動發現 □社會福利機構轉介 □醫療單位轉介 □政府機關轉介 □案家提出申請 □親友通報 □鄰居通報 □村里長通報 □家庭支援中心轉介 □報紙新聞 □電視新聞 □網路通報 □電子郵件通報 □其他 洽談方式：□家訪 □面談 □電訪 □網路 □書信 □社工轉介（可複選） 訪視記錄：次數（ ）；日期（ ）；訪視人員（ ） 個案摘要 案主姓名 性 別 出生日期 年 月 日 身分證字號 聯 絡 人 □同案主 與案主關係 電 話 (0 ) 手 機 地 址 □□□ 縣（市） 鄉（鎮、公、所） 村（里） 鄰 路 段 巷 弄 號 樓 室 身份類別 □一般 □原住民 □其他 福利類別 □一般 □低收入戶 □殘障手冊 □其他 個案狀況說明 一、請詳述案家背景、家庭成員與主要經濟來源狀況 二、具體說明案家目前遭遇的困難 三、需要何種協助，並具體說明本補助款項之運用情形 家系圖： 其他補助狀況 （請說明個案已取得哪些單位協助，請詳列補助時間、金額與物資項目） □低收入戶補助或津貼(請註明項目類別與金額) □身心障礙相關補助(請註明項目類別與金額) □兒童及青少年相關補助(請註明項目類別與金額) □婦女相關補助(請註明項目類別與金額) □老人相關補助(請註明項目類別與金額) □急難救助金(請註明項目類別與金額) □其他 富邦慈善基金會 Tel:02 Fax:02 Website: /106台北市仁愛路四段258號4樓 九十五年富邦慈善基金會「急難救助計劃」個案轉介/申請單（第二頁） 案主基本資料 教育程度：□不識字 □小學 □國中 □高中(職) □專科 □大學 □研究所(或以上) 婚姻狀況：□未婚 □已婚，子女 人 □同居□分居 □離異 □喪偶 健康狀況：□良好 □疾病 日常生活功能：□正常 □需要他人幫忙 □需要輔助用具 □完全無法自行活動 住屋狀況：□自宅(請註明類型) □租屋 □組合屋/貨櫃屋 □其他 家居狀況(可複選)：□與家人同住(請註明家庭成員) □獨居 □醫療單位 □安養機構 □安置機構 □無固定住所 □服刑中 □其他 經濟來源：□自己有工作 □政府補助 □父母扶養 □子女提供 □親友提供 □其他 就業情形：1.□未就業，原因： □未達就業年齡 □年邁無法工作 □因疾病無工作能力 □無工作技能 □缺乏工作機會 □無工作意願 □其他 2