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工程結算驗收證明書 填發日期：　　年　　月　　日　　　發文字號：　　　　字第　　　　號 案號及合約號 廠商名稱 標的名稱及 數量摘要 採購金額 □未達公告金額　　□公告金額以上未達查核金額　 □查核金額以上未達巨額　　□巨額 履約期限 履約地點 開工日期 預定竣工日期 驗收日期 實際竣工日期 契約金額 逾期違約金 逾期總天數 准延天數（核准文號） 逾期應計違約金天數 逾期違約金額 增減價款 次別 類別 第一次 第二次 第三次 第　　次 合　計 金額 核 准 文 號 金額 核 准 文 號 金額 核 准 文 號 金額 核 准 文 號 增加金額 減少金額 驗收扣款 結算總價 (金額中文大寫) 驗收意見 主驗人員簽章 章或授權自辦文號 上級機關監辦人員簽 (未達查核金額者免) 本機關監辦人員簽章 會驗人員簽章 協驗人員簽章 說明： 一、本結算驗收證明書已含有結算內容者，無需另填「結算明細表」，以資簡化。 二、本結算驗收證明書份數請各機關自行依需要備具，如由主辦機關自存、送主（會）計單位製作憑證之用、報上級機關備查、交廠商收執。 三、「逾期違約金」以預算外或營業外收入處理，不必扣抵結算總價。 四、「增減價款」欄若不敷使用，得以續頁方式處理。 五、「結算總價」之