外伤性颅内静脉窦血栓形成的诊断和治疗.doc

外伤性颅内静脉窦血栓治疗（综述） 摘要：颅内静脉系统血栓形成（CVST）是指多种病因引起的以脑静脉回流受阻、渗出液吸收障碍为特征的特殊类型脑血管病。颅脑外伤所致脑静脉窦血栓形成（CVST）是颅内静脉窦血栓形成的一种特殊类型，死亡率较高。其治疗有抗凝治疗和介入溶栓治疗，随着临床实践的发展，抗凝治疗现仍是颅内静脉窦血栓的重要治疗方法，而介入溶栓治疗起到越来越重要作用，该文就对以上内容简要综述，以期能对临床治疗外伤性颅内静脉窦血栓提供一定参考。 关键词：外伤性；颅内静脉窦血栓；治疗；综述 颅内静脉窦血栓形成（CVST）是一种严重的、起病急、发展迅速、危险性高、死亡率高等特点的脑血管疾病[1]，由于临床表现变化多样，易被颅脑外伤表现所掩盖，延误诊治，70%患者表现为头痛，并可作为唯一表现[2],其他又恶心、呕吐、癫痫发作、意识障碍、精神障碍，局灶性神经功能缺损、视视乳头水肿等[3]。自CT、MRI和DSA的应用以来，其诊断率大大提高，外伤性颅内静脉窦血栓一旦确诊，应尽早积极的治疗。目前对CVST公认的一线治疗仍是肝素抗凝，尽管使CVST的预后得到显著提高，但目前仍有10%左右的患者预后不良，近年来血管内治疗技术的发展取得了显著的临床效果，下面就对治疗的进展予以综述。 1、去除病因 对骨折碎片压迫引起的静脉窦血栓者要手术摘除骨片，解除对窦的压迫，从而更有效的止血；由感染引起的应去除感染，使用足量敏感抗生素或光谱抗生素、外科手术清除原发灶、化脓性病灶等；在治疗原发病基础上还应积极纠正脱水、降低血液粘度、改善局部血液循环。虽然外科手术治疗创伤大、效果不明确，但当颅内压急剧增高将会导致病情急剧恶化，去过度通气、骨瓣减压、渗透性利尿等是阻止病人死亡或致残的必然选择[4]。其手术指征包括1、存在死亡风险2、累及深静脉系统3、对全身肝素化临床反应不明显4、精神状态改变、昏迷或较大占位性病变患者5、经静脉肝素抗凝治疗无效患者[5]。 2、抗凝治疗 目前得到公认的观点是：低剂量肝素治疗对颅内出血的风险性并没有增加，对出血性脑梗死的病人同样如此，虽然抗凝治疗无法预示该病预后[6]，且即使用了抗凝治疗，仍有9%-13%的患者病情恶化[7]。但其对颅内静脉血栓形成患者治疗有效，随静脉窦通畅，其外周水肿亦明显消退，在检测凝血功能的条件下，肝素的安全性较高，出血率低，因此肝素，特别是低分子肝素行抗凝治疗是一线治疗方法[8]，一般来说，对外伤性颅内静脉窦血栓形成的患者，持续给低分子肝素治疗时间应该是3个月，同时需要辅以脱水、激素、活血化瘀等治疗，对于存在两个或更多的易患因素或“危险因子”的以及严重的遗传性血栓形成倾向的患者，可以考虑长期使用抗凝治疗。特别需要强调的是对伴有出血性梗死或颅内静脉出血患者，在治疗脑静脉窦血栓合并脑出血时，治疗脑静脉血栓是治疗该病的关键，只有有效的治疗血栓，让闭塞的静脉窦短时间内再通，降低静脉性淤滞的严重程度，缓解出血原因，对患者总体预后是有益的[9]。因此，2010年欧洲神经病学联盟关于成人CVST治疗指南以及2011年美国心脏/卒中协会发表的脑静脉血栓形成的诊断及治疗声明，一致对无抗凝禁忌症的CVST患者，无论治疗前是否存在脑出血均可采用抗凝治疗[10-11]。肝素治疗禁忌症包括1、既往有出血性疾病，包括现有伤口渗血、痔疮出血等出血表现；2、1月内曾行外科手术、分泌、器官活检；3、妊娠；4、正在使用其他抗凝剂或其他英雄凝血功能的药物；5、严重的心、肝、肾功能不全。但对于广泛血栓，抗凝治疗不能使闭塞的血管再通，同时临床症状还可能进一步恶化，对这部分患者，要及时采用血管治疗。 3、溶栓治疗 通过导管技术进行溶栓治疗成为CVST的有效治疗手段，虽目前安全性仍有争议，未建立统一的治疗标准，Stam等[12]的研究中，将出血昏迷、精神异常、直窦血栓或大面积占位性损伤（出血、梗死、水肿）等作为介入治疗的指征。但因其治疗后患者的复发率低，并发症少，说明通过单纯抗凝治疗不能取得满意效果时应立即进行介入溶栓治疗，特别是临床症状较重的患者要结合介入溶栓联合抗凝治疗[13]。 3.1溶栓药物 3.1.1尿激酶 Wasay[14]等的研究结果说明，尿激酶接触溶栓的预后显著优于全身肝素抗凝治疗，但溶栓组出血的比例更高。尿激酶可以直接让纤溶酶原转化成纤溶酶而起到溶栓作用，尤其是对新鲜血栓的效果更好。 3.1.2重组型纤溶酶原激活物 张爱军[15]等使用rt-PA行静脉窦内溶栓，有效性令人满意。rt-PA能选择性激活血栓中的纤溶酶原，使血栓溶解，其抗原性小，半衰期短，不易引起纤维降解产物堆积。和尿激酶相比，rt-PA具有血管再通时间短、起效快、副作用小等优点。 3.2介入治疗的方法 3.2.1 经静脉接触性溶栓治疗 即直接向血栓内注入