最新最全面的微创置管引流治疗高血压脑出血.doc

微创置管吸引术治疗高血压脑出血??? 前言高血压脑出血是指非外伤性脑实质内出血，绝大多数是由高血压伴发脑小动脉病变在血压骤然升高的时候发生，也称高血压性脑出血。出血特点多为单发，血肿呈块状。临床上以发病急、致残率和死亡率高及恢复慢为特征。致残和死亡原因主要为急性血肿的颅内占位及出血本身对脑及血管损害引起的一系列病理变化所致。因此及早以最小的损伤清除血肿是挽救病人生命和降低致残率的关键。非手术治疗高血压脑出血死亡率在40~70%，近10余年来，随着微创手术治疗的发展普及，疗效不断提高，死亡率明显降低至3~33%。简易立体定向微创置管脑内血肿吸引术是以最简捷的定位微创方式，迅速建立通向颅内的安全通道，将一软性吸引管定向置入脑内血肿中心靶点，完成清除血肿过程，具有简便实用、定位准确、不用开颅和输血，生存质量高，适宜急诊床边救治等特点，正在国内广泛开展。第一节 适应证与禁忌证（一）适应证微创置管吸引术治疗高血压脑出血的方法，实现了血肿靶点的三维空间定位，使临床医生摆脱了笨重的头部定位架和不规则的简易定位方法，达到了借鉴和简化国外先进的立体定位技术的目的，适合我国国情及急诊救治。因具有简便易行、定位准确、软管置入、手术微创、术时短、效果好、危重病人不用搬动即可床边抢救治疗等特点，缩短了发病至手术之间的时间，也缩短了病人治疗术后疗程。它不但对脑深部的小血肿可以治疗，而且对高龄、危重脑疝的病人也达到了一定救治生命、提高生存质量的治疗目的。这一方法扩大了以往的微创治疗高血压脑出血的适应症范围。1． 根据病情分级选适应证从Ⅱ级（神志嗜睡或朦胧，伴有偏瘫或失语）至Ⅳ级（半昏迷、偏瘫、瞳孔不等大）及Ⅴ级（深昏迷、去脑强直、四肢瘫、双瞳孔散大）的部分早期患者，无论年龄大小和血肿大小（幕上深部血肿大于10 ml），只要排除血液等其它主要脏器严重衰竭及动脉瘤或血管畸形的高血压脑出血病人，应首先考虑实施微创手术治疗。2．微创脑室内置管引流术的适应证特别适用于丘脑出血破入脑室、脑室内出血或铸型；部分脑干出血或小脑出血破入脑室引发的急性脑积水，以及危重脑疝病人的急诊救治。（二）禁忌证1．高血压脑出血并发脑疝晚期者；2．脑出血合并严重心、肺、肝、肾等重要器官功能障碍者；3．凝血机制障碍者；4．生命体征不平稳，血压进行性升高，高度怀疑再出血者；5．非高血压脑出血患者；6．脑死亡患者。第二节 诊断依据高血压脑出血的诊断主要依靠病史、临床表现、实验室检查及特殊检查综合考虑。根据详细的病史资料和体格检查多可作出诊断：病人年龄多在50岁以上，既往有高血压动脉硬化史；多在情绪激动或体力劳动中发病；起病突然，发病后出现头痛、恶心、呕吐，半数病人有意识障碍或出现抽搐、尿失禁；可有明显定位体征，如偏瘫、脑膜刺激征；发病后血压明显升高；CT扫描及MRI可见出血灶。（一）临床表现脑出血多发生于50岁以上伴有高血压的病人，尤其是60~70岁更多见。但是，近年来50岁以下的病人有增加的趋势，性别差异不大，在一年四季中皆可发病，而以寒冷或气温骤变时节，血压易于升高及波动的时候发生较多；发病通常在情绪激动、精神紧张、剧烈活动、用力过度、咳嗽、排便等诱因下，使血压升高而发病，但也可在安静无活动状态下发病；多发生于体型肥胖、脸面潮红、颈短肩宽的患者，部分病例可有家族遗传史。起病常较突然，出血前多数无前驱症状，出血后临床症状轻重主要决定于出血的部位、出血量、出血速度及代偿能力。1．前驱期 一般病前无预感，少数患者在出血前数小时或数天可有头痛、头晕、短暂意识模糊、嗜睡、精神症状、一过性肢体运动不便、感觉异常或说话不清等脑部症状，也可出现视网膜出血或鼻出血等其它症状。这些症状主要与高血压有关，并非脑出血特有的前驱症状。2．发病期 大多数病人起病急骤，常在数分钟或数小时内病情发展到高峰，也可在数分钟内即陷入昏迷，仅少部分病人发展比较缓慢，经数天才发展至高峰，类似缺血性脑梗塞。其病程中一般有下述不同表现：①头痛：常为首发症状，表现为突发剧烈头痛，先位于患侧颞部，随后遍及全头或后枕部，乃血液刺激颅内疼痛敏感结构及颅内压升高所致。注意，失语病人仅能以手抚摸头部表示头痛；少量幕上脑出血和部分高龄患者仅有轻度头痛或不出现头痛。②头晕：可伴发于头痛，亦可为主要表现，多在后颅凹幕下出血时发生。③恶心呕吐：是早期症状之一，头痛剧烈时表现更明显，但在幕下血肿时，头痛不剧烈，呕吐仍可非常频繁；如呕吐咖啡色物，则提示丘脑下部受损。呕吐多因颅内压增高或脑干受损所致。④意识障碍：轻者意识混浊、嗜睡，重者昏迷、去脑强直、高热，极少量出血可无明显意识障碍。也有病例在出血几天后出现意识障碍，这可能与脑水肿及再出血有关。⑤血压增高：绝大多数的病例在22.7-33.3/13.3-20Kpa(