中医护理文书的书写_培训课件.pptVIP

患者入、出院护理评估单 5，睡眠使用药物时，应详细写明药名、剂量；安置各种引流管者，应注明管道部位、通畅情况；有疼痛症状的患者，应写明疼痛部位、性质、程度及发作时间等；皮肤有破损压疮时，应注明部位及程度等。 患者入、出院护理评估单 6，表中未涉及但对患者护理有需要的评估内容，如专科护理情况、特殊需求等，应在备注栏内加以描述。 7患者入出院护理评估单样式见表 补充说明 1，存放在住院在病历内的护理文书： 体温单 医嘱单 护理记录单 手术清点记录单 手术安全核查记录 2，不存放在住院大病历的护理文书： 护理交班报告（保存1年） 医嘱执行单（输液卡）保存1年 入、出院评估单（保存1年） 我院护理文件书写中存在几个的问题 1，签名字迹潦草，有代签名现象。 2，楣栏填写不完整。 3，三测绘制不规范。（点过大，线不直） 4，书写涂改现象较多。 5，医嘱未能及时处理、核对签名。 6，护理记录未体现中医护理特色。 病历排列顺序 一，住院病历排列顺序（见《规范》P75） 二，出院病历排列顺序（见《规范》P76) 谢谢聆听！ 护理记录单书写要求 昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒。经压迫眶上神经、摇动身体等强可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡。 昏迷：最严重的意识障碍，分为 浅昏迷：意识大部分丧失无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激（压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血压无明显改变，可有大小便失禁或潴留。 护理记录单书写要求 深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应。全身肌肉松弛，肢体呈弛缓状态，深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现。机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁或潴留。 护理记录单书写要求 （7）瞳孔：观察大小和对光反射，记录以患者的解剖学位置的方向为准，大小用数字记录，单位为“mm”,记录于瞳孔标识的正下方，对光反射灵敏用“+”，对光反射迟钝用+－表示，对光反射消失用“－”表示，记录于瞳孔的上方。 两侧瞳孔等大时，在瞳孔标识之间用“＝”表示，如o=o表示双侧瞳孔等大等圆；两侧瞳孔不等大时，在瞳孔标识之间用“”或“”表示，如“ oo”表示右侧瞳孔大于左侧瞳孔。一侧眼球摘除（如左侧摘除），以“o-×”表示。 护理记录单书写要求 （8）出入量 入量： 项目包括使用静脉输注的各种药物、输血、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液，如为输液注明液体加入药物后的总量。因故停止或更换液体时，应在入量栏内注明丢弃量，在数字前加“－”（－100），并在病情观察栏内说明原因。单位为ml. 出量 项目包括大便、小便、呕吐量、各种引流量等，同时应观察其颜色及性质并记录于病情栏内。大便的单位为“g”,水样大便或便血的单位用“ml”. 护理记录单书写要求 出入水量总结 在入量的项目栏内注明“日间小结”（7：00－19：00时间段的出入水量）或“24小时总结”（7：00－次日7：00的出入水量），总入量记录在入量栏内，总出量记录在出量栏内，并在其数字下有红笔标识双横线（如800），同时将24小时总出入水量记录于 体温单的相应栏内。 首次记录的出入量总结应书写实际小时数，如“18小时总结” 护理记录单书写要求 （9）皮肤情况 根据患者实际情况可选择记录为皮肤完好、出血点、水肿、破损、压疮等，后两项应在其“病情观察栏内”，记录部位、范围、深度、局部处理、效果和皮肤护理实施情况等。 护理记录单书写要求 （10）管道情况 根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。观察无异常用“－”，表示，有异常用“+”表示，并在病情观察栏内写具体情况。 护理记录单书写要求 （11）病情观察、护理措施及效果 简要客观记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化、不同证型采取相应的辩证护理措施。危重患者的抢救应与医师积极配合，协调一致，记录及时、准确、客观、真实。 护理记录单书写要求 （12）签名： 每次记录均需签全名。1次记录多行时在最后一行签名。 （13）病危（病重）等重症患者的监护记录，可选用“重症患者监护记录单”，其记录的书写要求除上述护理记录单相同外，还应注意以下几点： SpO2计量符号为% CVP计量单位为cmH2o 血糖计量单位为mmol/L 呼气末CO2计量单位为mmHg 以上项目都以数字表示进行记录。 病危（病重）等重症患者的监护记录 对于记录表中具体护理措施实施的项目，如吸痰、口腔护理等以“√”表示。需具体描述的项目，可在“其他”栏内记录，如“吸出脓痰5ml”。 卧位可填写左侧、右侧、平卧、半卧、坐位俯卧等。 病危（病重）等重症患者的监护记录 气