护理评估第二章 健康史_培训课件.pptVIP

注意： 记录年龄时需写实足年龄，婴儿要写月龄，不得用“儿童”或者“成人”来代替。 若病史陈述者不是患者本人，则应注明陈述者与患者的关系。 主诉 概念：主诉是病人感受到最痛苦最明显的症状、体征及其持续时间，也是本次就诊的最主要原因。 主诉的描述与记录：简明扼要，一般不超过20个字，或不超过3个主要症状。 主诉 症状在前，持续的时间在后 （如“发热1天”） 尽可能使用患者自己的语言，而不是诊断用语， （如患“患糖尿病1年”应记述为“多尿、多饮、 多食1年”） 若主诉包括前后不同时间出现的几个症状，应按其发生的先后顺序记录。（如“活动后心慌气短2年，下肢水肿1月”。） 症状+持续时间 现病史 概念：是病史中的主体部分，是围绕主诉详细描述病人自发病后疾病的发生、发展、演变的全过程。 内容 患病时间与起病情况； 主要症状特点及演变情况； 伴随症状； 诊疗及护理经过； 病后一般情况。 人体功能性健康型态 戈登于1982年提出的收集和组织健康资料的分类模式，通过交谈采集的内容如下包括11个方面： （健康感知与健康管理） 1、健康感知与健康管理型态 （1）健康感知与健康管理：自觉目前健康状况如何。 （2）危险因素：有无高血压、糖尿病等家族史；有无药物过敏史；有无烟酒的嗜好，有无药物依赖或成瘾及每日剂量、持续时间；饮食中是否有高盐、高糖、高