《河北省病历书写规范细则》解析演示文稿_培训课件.ppt

术后首次病程记录书写规范及要求 书写内容 手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后患者的全身和局部情况，应用引流类型，引流管处理注意事项，术后继续输血、输液、用药名称及剂量，术后可能出现的并发症及防治措施等、术后应当特别注意观察的事项等。 术后首次病程记录示例 术 后 首 次 病 程 记 录 2012-09-26 14:32 患者XXX，女性，76岁，主因1.阴道前壁脱垂Ⅲ度 2.子宫脱垂Ⅱ度重 3.阴道后壁脱垂II度于2012-09-26 9:00在椎管内麻醉下行阴式子宫全切+阴道前后壁修补术。术中见：阴道前壁呈球形全部脱出至阴道口外，宫颈及部分宫体脱出阴道口外，部分阴道后壁脱出阴道口外，子宫小于正常，表面平，无粘连，双侧输卵管及卵巢萎缩，外观未见异常。常规行阴式子宫全切术+阴道前后壁修补术，手术顺利，出血约100ml，术中血压波动于157-206/80-102mmHg，术毕安返病房，回房血压156/74mmHg，脉搏56次/分，予补液、抗炎治疗，注意生命体征变化。向患者家属交待术中所见如上所述，术后可能发生的风险及并发症：1.术后盆底功能障碍仍有复发可能；2.阴道伤口愈合不良可能；3.术后静脉血栓可能；4术后不可预知的并发症。患者家属表示理解，配合治疗。 XXX 手术安全核查记录 这是为强调手术安全新增加的内容。包括手术安全核查表和手术风险评估表。 1、手术安全核查表及风险评估表均为制式表格。 2、强调手术医师、麻醉医师及巡回护士共同核对确认并签字。 等级医院评审中对手术安全核查制度的要求 1．有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 2．实施“三步安全核查”，并正确记录。 第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。 第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 3．准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估” 制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。 4．手术安全核查项目填写完整。 出院记录书写规范及要求 书写时限 患者出院24小时内完成。 书写资质 1、本院住院医师或住院医师以上职称的医师完成书写 2、实习医师、进修医师书写但必须有执业医师资格的带教老师审核并签名 出院记录书写规范及要求 书写内容 主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、康复指导与出院随访意见等。 注：出院医嘱内容要翔实，用药的具体名称、剂量、用法，随诊时间、项目等。 出院记录书写规范及要求 出院医嘱：①注意休息，高蛋白、高维生素、低盐饮食； ② 保持大便通畅；③硫普罗宁0.2 g /次 3次/日，舒胆片4片/次 3次/日，氨体舒通40mg 3次/日，双歧杆菌-嗜酸性乳杆菌-粪链球菌 4片/次 3次/日；每月复查肝肾功能、电解质；④每月门诊复诊（周一专家门诊，咨询电话：XXXXXXXX），若出现黄疸加深、腹部胀大或腹痛、精神异常及时就诊；⑤建议：经济条件许可，可用拉米呋定抗病毒治疗。 等级医院评审中对出院患者应提供的出院指导及随访的要求 4．5．6．1 医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。 【Ｃ】 1．有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。 2．经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等 3．建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实。 4．为患者相应的社区医师提供治疗建议方案 【Ｂ】符合“C”，并 1．对随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续性。 2．主管部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进措施。 【A】 符合“B”，并 1．对随访工作有追踪，持续改进有成