医每院医务科自查报告.docVIP

医院医务科自查报告 一、一类指标（否决指标）自查情况 我院在评审期间能依法依规执业，没有定性为完全和主要责任的一级医疗事故，也无因管理原因直接造成重大事故。 二、二类指标（准入指标）自查情况＜一条未达标＞ 医院编制床位数达800张，卫生技术人员与开放床位数之比？；与开展的技术或项目的技术力量比例超过80%（详见附件）；所设职能科室全部达到要求，一级科室缺心理卫生门诊、康复科，为否；二级科室内科设有呼吸内科、消化内科、肾内科、神经内科、内分泌科、血液科、心内科七个专业组，外科设有普外科、骨科、脑外科、泌外科四个专业组；临床教学满足要求，市级科研课题09年10项，10年3项；医疗质量中的技术水平自评分是132分；病案归档及时完整，甲级病例率达90%，病床使用率85.6%。 三、三类指标（质量指标）自查情况 （一）管理组 ＜基本配置＞总分35分，自评得分33分 ＜制度建设＞之医疗制度总分16分，自评得分15.5分 ＜医疗安全＞总分25分，自评得分23分 ＜质量与效率＞病床使用率72.67%，自评得3分；平均住院日8.7天，自评得2分；入院病人三日确诊率98.5，自评得2分；入出院诊断符合率99.6，自评得2分；手术前后诊断符合率99.5，自评得2分；临床主要诊断与病理诊断符合率100%，自评得2分；急危重病人抢救成功率96.5%，自评得2分；无菌手术切口甲级愈合率98.3%，自评得2分；其中大型X线机、CT检查阳性率未达70%扣2分。 ＜教学管理＞总分15分，自评得分15分。 要开放十楼会议室作为实习生自习教室。 ＜科研管理＞总分35分，自评得分28.75分 其中未获得科技奖励扣5分，论文数未达标扣1.25分，应当制定论文奖励办法、科研管理办法和08、09年度科研计划。 ＜培训与考核＞岗前培训自评得3分，规范化培训自评得3分，业务学习自评得3分，业务考核自评得5分，其中部分人员继续教育未达标扣3分。 （二）临床组 ＜急诊＞总分35分，自评得分35分 ＜门诊＞总分20分，自评得分15.5分 其中感染性疾病门诊缺专用设施扣2分，门诊病历书写不规范扣0.5分，辅助申请单不规范扣2分。 ＜麻醉＞总分20分，自评得分16分 其中人员培训扣0.5分，未设立麻醉复苏室扣0.5分，麻醉记录单记录不规范扣2分，缺少两台麻醉机，未配置双频指数监护设施扣1分。 ＜核心制度＞总分60分，自评得分55分 其中上级医师查房记录不规范扣0.5分，交接班本记录不规范扣1分，病例讨论内涵有缺陷扣1.5分，部分手术人员组成不合理扣1分，高额检查告知手续记录不全扣1分。 ＜技术水平＞总分140分，自评得分136分 其中儿科、传染科专业技术水平各扣2分。 ＜病历质量＞总分40分，自评得分30分 其中乙级病历大于10%扣10分。 ＜三基考核＞总分40分，自评得分38分 其中手术室建设不足扣2分。 （三）医技组 ＜放射＞总分25分，自评得分24分 其中报告书写部分未双签扣1分。 ＜临床检验＞总分45分，自评得分41分 其中室内质控品不足扣2分，技术规范扣0.5分，移液器、温湿度计等仪器未校检扣0.5分，实验室废弃物处理不符合要求扣1分。 应当加强危急值报告制度的建设与落实。 ＜临床用血＞总分15分，自评得分15分 ＜病理＞总分20分，自评得分19分 其中环境卫生扣1分。 全院甲级病历率（包括麻醉单的规范书写）有待进一步提高！ 二O一一年 下面是“十个小故事大道理”不需要的朋友可以下载后编辑删除！！！谢谢！！！ 小故事1、《扁鹊的医术》 　　魏文王问名医扁鹊说：“你们家兄弟三人，都精于医术，到底哪一位最好呢? 　　扁鹊答：“长兄最好，中兄次之，我最差。 　　文王再问：“那么为什么你最出名呢? 　　扁鹊答：“长兄治病，是治病于病情发作之前。由于一般人不知道他事先能铲除病因，所以他的名气无法传出去;中兄治病，是治病于病情初起时。一般人以为他只 能治轻微的小病，所以他的名气只及本乡里。而我是治病于病情严重之时。一般人都看到我在经脉上穿针管放血、在皮肤上敷药等大手术，所以以为我的医术高明， 名气因此响遍全国。 　　大道理：事后控制不如事中控制，事中控制不如事前控制。 　　小故事2、危险的森林里 　　一个人在森林中漫游时，突然遇见了一只饥饿的老虎，老虎大吼一声就扑了上来。他立刻用最快的速度逃开，但是老虎紧追不舍，他一直跑一直跑，最后被老虎逼到了断崖边。 　　站在悬崖边上，他想：“与其被老虎捉到，活活被咬死，还不如跳入悬崖，说不定还有一线生机。” 　　他纵身跳入悬崖，非常幸运地卡在一棵树上。那是长在断崖边的梅树，树上结满了梅子。 　　正在庆幸之时，他听到断崖深处传来巨大的吼声，往崖底望去，原来有一只凶猛的狮子正抬头看着他，狮子的声音使他心颤，但转念一想：“狮子与老虎