第十章 护理诊断的思维方法_培训课件.ppt

相关因素 病理生理因素：与排尿过多有关，如糖尿病；与水分丧失增多有关，如发热、腹泻。 情境因素：与环境过热有关。 成熟因素：婴幼儿及老年人水调节能力差有关。 九、身体活动障碍 是指个体处于身体活动受限的状态，但并非不能活动。 诊断依据 主要依据：在特定环境中，有目的的活动受损；关节活动受限。 次要依据：活动被约束；不愿意活动。 相关因素 病理生理因素：与降低的肌力和耐力有关 治疗因素：固定器械、静脉插管等 情境因素：疲劳、疼痛有关 成熟因素：老年人运动敏捷性下降有关 十、有失用综合征的危险 指由于医嘱或无法避免的身体不活动，使躯体各系统退化或功能发生改变。 诊断依据 出现一组与不活动有关的现存的或潜在的护理诊断 例：有皮肤完整性受损的危险；有便秘的危险；有组织灌注不足的危险；有身体活动障碍的危险等。 危险因素 瘫痪、剧痛、意识障碍、医嘱性不能活动等。 十一、焦虑 指个体或群体处于对模糊的、不具体的威胁感到不安、忧虑及自主神经受到刺激的状态。 诊断依据 生理方面：交感神经兴奋表现、身体疼痛（尤其是颈肩背痛） 情绪方面：恐惧、担心、无法放松等；易怒、自责、畏缩等。 认知方面：无法集中注意力，健忘、沉默、不考虑现在或未来、学习能力降低。 相关因素 病生理因素：干扰个体对食物、空气、水、 舒适、安全等基本需要的任何因素。 情境因素： 主观感知或现存的对自我概念威胁有关，如地位、权利、事业等； 丧失或将要失去重要人物：离婚、死亡等； 环境改变如住院、退休等； 现存或感知的对身体威胁如手术等。 成熟因素：婴幼儿；青春期；成年期；老年期。 十二、照顾者角色紧张 指个体在为他人提供照顾的过程中所经受的身体、情感、社会和经济负担状态。 诊断依据 照顾者自感时间、体力不足；对照顾活动感到困难；担心被照顾者今后的健康及自己的照顾能力；情绪改变；健康状况改变。 相关因素 与照顾的长期性复杂性有关；与照顾者能力有关。 案例分析 　一、病史 病人男性，69岁，高中文化，已退休。病人反复咳嗽、咳痰30年，每于受凉后及天气转凉后急性发作，每年发作持续超过3个月，抗炎、止咳、祛痰治疗有效。近5年，开始出现活动后气促、呼吸困难，休息后缓解。2天前出现发热，咳黄黏痰，咳嗽无力，痰不易咳出，呼吸费力，喘息加重，夜间不能平卧，自服阿莫仙、葆乐辉等效果不佳，来我院就诊。病人已婚，丧偶，吸烟40年，每天1包，已戒烟2年，不饮酒。3个子女均体健， 家庭关系融洽。过去在某公司任经理，公费医疗。性格外向，开朗，病人及家属基本了解所患疾病的有关知识。 案例分析 二、身体评估 体温38.6℃，脉搏102次／分，呼吸26次／分，血压130／70mmHg，身高172cm，体重68kg。神志清醒。口唇发绀，皮肤黏膜无苍白、黄染及出血点，球结膜轻度水肿。浅表淋巴结未及肿大。颈部无异常。胸廓呈桶状胸，无皮下气肿。呼吸运动规整，触觉语颤减低，叩诊过清音，呼吸音粗，双肺满布哮鸣音，肺底散在湿啰音，胸膜摩擦音(一)。无心前区隆起，心尖搏动点位于左锁骨中线外第5肋间约0.5cm，心率101次／分，律齐，心音有力，未及杂音。腹软，肝脾未及。 　案例分析 　三、实验室及其他检查 血常规：白细胞12.2×109／L，中性粒细胞85％，血红蛋白134g／L，血小板102×109／L。血气分析：pH7.429，PaC02 70.2mmHg，Pa0248.9mmHg；白细胞12.2×109／L，中性粒细胞85％， 　案例分析 　问题： 　1、请问该患者的医疗诊断是什么？ 　2、请列出患者住院期间存在的护理诊断 　 1、医疗诊断： （1）慢性支气管炎，伴肺部感染； 　（2）阻塞性肺气肿； （3）呼吸衰竭。 2、护理诊断 清理呼吸道无效：与慢支、肺部感染，无力咳嗽、痰不易排出有关。 低效型呼吸形态：与支气管阻塞，呼吸阻力增加有关。 气体交换受损：与肺气肿导致的通气/血流比例失调有关。 体温过高：与肺部感染有关。 活动无耐力：与慢支、肺气肿导致低氧血症有关。 睡眠形态紊乱：与呼吸困难、咳嗽有关。 潜在并发症：自发性气胸。 1、清理呼吸道无效：与慢支、肺部感染，无力咳嗽，痰不易咳出有关。 诊断依据 　主要依据：咳嗽有痰，痰液黄稠不易咳出。 　次要依据：疲乏，呼吸困难，肺底散在湿啰音 2、低效性呼吸型态：与支气管阻塞，呼吸阻力增加有关。 诊断依据 主要依据：胸闷、气促、痰不易咳出。 次要依据：桶状胸、呼气延长，呼吸音减弱，肺部哮鸣音。血气分析PaCO27.35KPa。 3、气体交换受损： 与肺气肿导致的通气/血流比例失调，肺组织弹性下降、残气量增加有关。 诊断依据 　主观资料：气喘，容易疲劳，动则气急。 　客观资料：心率增快，X线有肺气肿和肺部感染表现，血气分