第七章 护理程序_培训课件.ppt

护理评价 护理评价：是护理程序的最后一步，是一种有计划、有目的和不断进行的活动，并非要到最后才能评价。 护理评价是按照预期目标所规定的时间，将护理后服务对象的健康状况与预期目标进行比较并做出评定和修改。 评价何时进行？ 连续评价 定期评价 终末评价 评价 一、评价的过程 （一）建立评价标准 （二）收集资料 (三）评价效果 1．停止 2．继续 3．取消 4．修订 （四）重审护理计划 如果目标部分实现或未实现，应该 探寻导致的原因。  1．所收集的资料是否准确、全面。 2．分析护理诊断是否正确。 3．制定目标是否合理。 4．分析护理措施的设计是否得当。 5．执行是否有效。 6．病人是否配合。 二、评价与护理程序中其它步骤的关系 评价过程贯穿于护理程序的始终 评价 收集资料 资料分类 分析资料 诊断名称 诊断依据 相关因素 诊断分类 注意要点 诊断排序 确定目标 制定措施 书写记录 准备 执行 记录 评估 诊断 计划 实 施 * 二部分陈述 二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、潜在的护理诊断(P+E) eg：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 有受伤的危险：与头晕有关 一部分陈述 一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护理诊断(P) eg：母乳喂养有效 [名称] 体温过高 [定义] 个体处于体温高于正常范围的状态。 [诊断依据] 主要依据 ：体温高于正常范围。 次要依据： 1、皮肤潮红、发热。 2、心率和脉搏增快。 3、可有抽搐或惊厥发生。 [相关因素] 1、 病理生理因素 各种感染性和非感染性疾病。 2、治疗因素 药物引起血管收缩而影响散热过程。 3、情境因素 剧烈运动；暴露于炎热、高温的环境过久等。 4、年龄因素 新生儿或老年人。 举例： 五、护理诊断陈述中应注意的问题 使用统一的护理诊断 ● 一个诊断针对一个具体问题 ●要有充分的资料作为诊断依据 ● 明确找出每一个护理诊断的相关因素 ●勿将临床表现作为相关因素 ●“知识缺乏”的陈述 知识缺乏：缺乏……方面的知识 ●应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的 ●避免引起法律纠纷 书写护理诊断时的注意事项 避免将临床表现误做为相关因素 活动无耐力：与活动后心慌、气短有关 睡眠型态紊乱：与醒后不易入睡有关 当相关因素尚无法确定时，可以写成与“未知因素有关”，需进一步收集资料 六、医护合作性问题 潜在的并发症(PC: potential complication) eg: 潜在并发症: 过敏性休克 合作性问题是需要护士进行监测以及时发现其发生和情况变化的一些生理并发症。 合作性问题——潜在并发症（potential complication，PC） 概述： 1983年Lynda 提出了“合作性问题”这一概念，她认为需要护士提供护理的问题可分为两大类： 一类是经护士提供的护嘱就可以解决的，属于护理诊断； 另一类是要与其他健康保健人员尤其是医生共同合作解决的，护士主要是提供监测护理，属于合作性问题。 合作性问题是一些护士不能预防和独立处理的，需要护士进行监测以及时发现其发生和变化的生理并发症，是要护士运用医嘱和护理措施共同处理以减少并发症发生的问题。 注意：并非所有的并发症都属于合作性问题 表4-1 护理诊断与医护合作性问题的区别（以冠心病为例） 项目 护 理 诊 断 医护合作性问题 决定治疗者 护理人员 医生与护士合作处理 陈述的方式 胸痛：与心肌缺血 潜在并发症：心律失常 缺氧有关 PC(potential complication) 预期目标 需要为病人确定预期 不需要确定预期目标