危重病人评估与观_培训课件.ppt

危重病人评估与观察 主要内容 病情评估的方法及内容 护理观察的方法及内容 个案分析护理观察的具体应用 危重病评估方法 危重病评分系统 疼痛评分 危重病评分方法的作用 掌握病情和动态观察病情变化 反映评估结果与并发症、病死率、住院时间、药物治疗和医疗护理措施的关系 预测疾病预后或死亡的危险性 危重病医学医疗和护理的研究 危重病评分系统 格拉斯哥昏迷评分(GCS) 镇静评分（RASS） 急性生理功能和慢性健康状况评分系统II（简称APACHE II) 治疗干预评分系统（简称TISS评分） 急性呼吸窘迫症评分方法（简称ARDS Score） 24h-ICU评分法（24h-Point System） 多系统功能不全评分方法（ 简称ODS Score） 死亡率预测方法（简称MPM） 简明急性生理功能评分方法（简称SAPS II) 弥漫性血管内凝血评分方法（简称DIC Score） 格拉斯哥昏迷评分(GCS) 最初用于脑外伤病人的评分，后被应用于所有昏迷病人 评估潜在神经功能恶化风险的工具 确定是否有大脑机能障碍 睁眼反应的评估 言语反应的评估 运动反应的评估 格拉斯哥昏迷评分(GCS) 睁眼反应 言语反应 运动反应 自动睁眼 4 回答正确 5 按吩咐 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 乱语 3 刺痛躲避 4 不睁眼 1 能发音 2 屈曲反应 3 不语 1 过伸反应 2 不动 1 格拉斯哥昏迷评分(GCS) 最高分为15分，表示意识清醒，8分以下为昏迷，最低分为3分。积分越低，表示意识障碍越严重。 格拉斯哥昏迷评分(GCS) 记录：15/15 E4V5M6 ECVTM6 如果病人的眼睛是因为肿胀或颜面骨折引起的闭合，记录为“C” 如果病人是因为气管造口术或气管内插管的存在而不能回答，那应该记录T 如果病人是言语困难的，应该记录D APACHE II 急性生理 acute physiology 年龄 age 慢性健康评价 chronic health evaluation APACHE评分系统的作用 评估病情严重程度，分数越高，病情越重 评估预后 量化不同疾病之间导致危重状态，具有可比性 间接反映ICU收治患者的严重程度和治疗水平 动态观察可以反映治疗效果 APACHEⅡ评分系统 生理指标 不正常值高限 0 不正常值低限 +4 +3 +2 +1 +1 +2 +3 +4 1、体温（肛温） ≥41 39-40.9 38.5- 38.9 36- 38.4 34- 35.9 32-33.9 30-31.9 ≤29.9 2、平均动脉压 （mmHg） ≥160 130- 159 110- 129 70-109 50-69 ≤49 3、心室率（次/分） ≥180 140- 179 110- 139 7.-109 55-69 ≤39 4、呼吸（次/分） ≥50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 ≤5 5、氧合 a:A-aDO2(F!O2 ＞ 0.5) ≥500 350- 499 200- 349 ＜ 200 b:paO2(F!O2 ＞ 0.5) ＞ 70 61-70 55-60 ＜ 55 APACHEⅡ评分系统 6、动脉PH ≥7.7 7.6- 7.69 7.5- 7.59 7.33- 7.49 7.25- 7.32 7.15- 7.24 ≤7.15 7、血浆钠 （mmol/L） ≥180 160- 179 155- 159 155- 159 130- 149 120-129 111- 119 ≤110 8、血浆钾 （mmol/L） ≥7 6-6.9 5.5-5.9 3.5- 5.4 3-3.4 2.5-2.9 ＜2.5 9、血浆肌酐 （mg/dl）急性肾 衰评分加倍） ≥3.5 2-3.4 1.5-1.9 0.6-1.4 ＜ 0.6 10、HCT(%) ≥60 50-59.9 46-49.9 30-45.9 20-29.9 ＜20 11、白细胞（千 /mm3) ≥40 20-39.9 15-19.9 3-14.9 1-2.9 ＜1 12、Glasgow评分（GCS）=15-实测GCS值 治疗干预评分系统 目的：反映病情对护理、技术和治疗的需求 评分越高，病情越重，患者住院死亡率越高