放射性药品使用审核申报资料审查表.docVIP

放射性药品使用审核申报资料审查表 申报企业名称： 资料名称 份数 页数 审查意见 1：申请《放射性药品使用许可证》的书面报告 2：《放射性药品使用许可证》申请表 3：《医疗机构执业许可证》复印件，组织机构代码证复印件； 4：医疗机构概况和自查报告； 5：诊、治项目及使用放射性药品品种； 6：医疗机构涉及放射性药品使用人员名单，及各类人员简况及上岗资历证明 7：仪器、设备和房屋设施情况； 8：放射性药品储存、使用规章制度； 9：卫生、公安、环保部门分别发放的《放射工作卫生许可证》、《放射性同位素工作登记证》和环保影响评价批文（均为复印件）； 10：授权委托书 审查人： 年 月 日 放射性药品使用许可证申请表 申请单位 （盖章） 申请许可证类别 申请日期 年 月 日 国家食品药品监督管理局制 填表需知 请用正楷书写或打字填写本表，一式四份。字迹不清，填写项目不全恕不受理。 申请表内“使用放射性药品科（室）主要情况”栏以科（室）为单位分别填写。如一家医疗机构的使用放射性药品科（室）超过两个时，可复印此页使用。 申请表内所填各栏空格如不够可另附纸。 医疗机构名称： 法人代表： 地址： 电话： 使用放药科（室）名称 使用放药类别 科（室）联系电话 医 疗 机 构 自 查 情 况 使用放射性药品科（室）主要情况(一) 使用科（室）名称 使用放药类别 负 责 人 姓 名 年 龄 职 务 技术职称 学历 学位 全日制教育 毕业院校系及专业 在职教育 姓 名 年 龄 职 务 技术职称 学历学位 全日制教育 毕业院校系及专业 在职教育 人员情况 主任医师（人） 副主任医师（人） 主治医师（人） 医师（人） 药师（人） 技师（人） 人员培训情况 科（室）总面积（M2） 制剂配制室面积（M2） 质检室面积（M2） 检验、诊断、病房面积（M2） 放 射 性 药 品 使 用 情 况 药品名称 使用（配制、研制）方式 药品名称 使用（配制、研制）方式 配 制 设 备 仪 器 质 检 仪 器 使用放射性药品科（室）主要情况(二) 使用科（室）名称 使用放药类别 负 责 人 姓 名 年 龄 职 务 技术职称 学历 学位 全日制教育 毕业院校系及专业 在职教育 姓 名 年 龄 职 务 技术职称 学历 学位 全日制教育 毕业院校系及专业 在职教育 人员情况 主任医师（人） 副主任医师（人） 主治医师（人） 医师（人） 药师（人） 技师（人） 人员培训情况 科（室）总面积（M2） 制剂配制室面积（M2） 质检室面积（M2） 检验、诊断、病房面积（M2） 放 射 性 药 品 使 用 情 况 药品名称 使用（配制、研制）方式 药品名称 使用（配制、研制）方式 配 制 设 备 仪 器 质 检 仪 器 市食品药品监督管理局意见： 许可证编号： 核发日期： 备注： 办理XXXX事项的授权委托书 广安市食品药品监督管理局： 兹委托＿＿＿，联系电话为＿＿＿ , 全权代表本委托人办理XXXX事项。 其所提交的文件、证明以及签字等，本委托人承担全部法律责任。 （受委托人身份证明复印件粘贴处） 委托人：（盖章） 受委托人：（签名/盖章） 法定代表人: (签字) 年 月 日 年 月 日 材料真实性