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东西湖区孤寡户调查（审批）表 区 街 场 社区居委会、大队 编号： 户主姓名 性别 民族 照 片 身份证号 出生年月 户籍地址 家庭地址 联系电话 邮 政 编 码 户口性质 文化程度 婚 姻 状 况 健康状况 人员类别 有无劳动能力 退休时间 月退休工资 家 庭 人 数 其它收入 是否愿意进福利院 合计收入 申 请 入 院 理 由 说明：1、退休费必须由劳资部门证明。2、其他收入，由基层组织证明。 群众代表 评议意见 大队意见 或居委会 审核意见 负责人签字： 居委会盖章： 年 月 日 街 道 办 事 处 审查意见 负责人签字： 办事处盖章： 年 月 日 区民政局 审批意见 负责人签字： 区民政局盖章： 年 月 日 备 注 东西湖区五保户申请（审批）表 区 街（乡）镇 社区居（村）委会 编号： 户主姓名 性 别 照 片 身份证号 民 族 出生年月 住 房 面 积 户籍地址 住 房 类 别 家庭地址 家庭财产估价（元） 联系电话 邮政编码 户口性质 文化程度 婚姻状况 健康状况 人员类别 有无劳动能力 有无生活来源 有无法定瞻、抚、扶养人 家庭人数 家庭收入 家庭收入来源 供养性质（集中、分散） 申 请 理 由 群众代表 评议意见 村 民 委 员 会 审核意见 负责人签字： 村委会盖章： 年 月 日 街 道 办 事 处 乡镇政府 审查意见 负责人签字： 街道（乡镇）盖章： 年 月 日 区民政局 审批意见 负责人签字： 区民政局盖章： 年 月 日 备 注