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全国院前急救资源现状调查问卷 问卷编号: 报出日期： 年 月 日 调查问卷填写人： 联系电话： 单位盖章： 一、基本情况 1. 基本信息 1.1填报单位名称： 1.2联系电话： 1.3单位地址： 省（市） 地区（市） 县（区、市） 街（路） 号 1.4邮政编码： 1.5 本辖区是否开通120急救电话：1是 □ 2否 □ 1.6 本辖区是否有其他急救电话：1是 □ 2否 □ 急救号码是 1.7本辖区是否成立紧急救援中心：1是 □ 2否 □ 1.8 紧急救援中心的单位名称： 1.9承担本辖区院前急救工作的急救中心（站）名称： 1.10承担本辖区