药物治疗学——中枢神经系统退行性疾病的药物治疗汇总.doc

2016年执业药师继续教育 中枢神经系统退行性疾病的药物治疗 中枢神经系统退行性疾病central nervous system degenerative disorders）是一类以特定脑区神经元退化和不可逆性丢失为特征的病变，包括帕金森病（Parkinsons disease，PD）、阿尔茨默病（Alzheimers disease，AD，老年痴呆症）、亨廷顿病（Huntingtons disease, HD）和肌萎缩性侧索硬化症（amyotrophic lateral sclerosis，ALS）。尽管各自的临床和神经病理学表现截然不同，但共同的基本特征是相关脑区结构和功能上的神经退行性变。目前的药物治疗只是缓解症状，并不能从根本上改变病程。四种疾病中，对症治疗效果最好的是帕金森病，有多种药物可供选用，能够延长病人的生命和改善功能；而其余三种疾病尚缺乏令人满意的治疗药物。本章介绍帕金森病和阿尔茨默病的药物治疗。 多巴胺学说认为，帕金森病的发病机制与缺乏中枢神经递质多巴胺有关。主要病变区在黑质(纹状体多巴胺神经通路。黑质多巴胺能神经元发出的纤维通过黑质-纹状体束作用于纹状体（壳核和尾状核细胞），对脊髓前角运动神经元发挥抑制作用，尾核中的胆碱能神经元则发挥兴奋作用。帕金森病患者多巴胺dopamine，DA能神经元变性（黑色素细胞缺失达70%~80%），而兴奋性胆碱能神经元功能相对亢进，造成多巴胺能神经功能和胆碱能神经功能失衡，因而产生震颤麻痹的一系列症状。新近提出氧化应激-自由基学说，认为DA在代谢过程中产生H2O2和O2，在黑质部位Fe3+催化下生成?O-2和?OH，促进神经膜类脂质氧化而破坏多巴胺能神经细胞膜功能。 帕金森病又称震颤麻痹，是一种慢性进行性运动障碍，属锥体外系疾患，绝大多数发生于老年人。临床主要症状为静止性震颤、肌僵直、运动迟缓和姿势反射受损，严重者伴记忆障碍和痴呆等症状，如不及时治疗，病情呈慢性进行性加重。老年性血管硬化、病毒性脑炎、一氧化碳中毒、脑外伤及抗精神病药物等均可引起类似帕金森病的症状，称为帕金森综合征。 帕金森病的药物治疗主要分两个方面，一是用拟多巴胺类药物补充脑内DA的不足，提高DA能神经功能；二是用中枢性抗胆碱药物对抗胆碱能神经，降低胆碱能神经兴奋功能。因此常用药物有拟多巴胺类药和中枢性抗胆碱药两大类。 目前常用的有苄丝肼左旋多巴（evodopa and benserazide）、卡比多巴（(甲基多巴肼，α-methyldopahydrazine）左旋多巴（arbidopa and levodopa）。苄丝肼左旋多巴苄丝肼与左旋多巴L-dopa）按1:4剂量合用组成复方制剂称美多巴（madopar）片卡比多巴左旋多巴将卡比多巴与左旋多巴按1:10的剂量合用，组成的复方制剂称为信尼麦sinemet）片。多巴胺本身不能通过血脑屏障，左旋多巴是多巴胺生物合成的中间产物，可以通过血脑屏障，在芳香族L-氨基酸脱羧酶的作用下生成多巴胺，因此左旋多巴被用作前药来增加多巴胺水平。给药后，左旋多巴在脑外组织中发生快速脱羧反应生成多巴胺，使得大多数左旋多巴不能到达基底神经节，而外周产生的多巴胺常会引起不良反应。外周脱羧酶抑制剂苄丝肼或卡比多巴通过血脑屏障，抑制左旋多巴脑外组织中的脱羧反应左旋多巴外周生成多巴胺过血脑屏障生成多巴胺左旋多巴外周不良反应。 大约75%的病人对该药有效作用特点：①疗效与黑质纹状体病损程度相关，轻症病人和较年轻患者疗效好，重症和年老体弱者疗效较差。这是因后者病变严重，残存DA能神经元较少，摄取和储存DA能力差，故疗效较差。②对肌肉僵直和运动困难疗效好，改善肌肉震颤症状疗效差。③起效慢，一般在用药2~3周才出现客观体征的改善，1～6个月以上才获得最大疗效，但疗效持久，且随用药时间延长而递增。 制剂不良反应都是由于左旋多巴在体内转变成DA所致。胃肠道反应治疗初期约80%患者出现恶心、呕吐和食欲不振等，与DA兴奋延脑催吐化学感受区D2受体有关，继续用药，该反应可消失。还可引起腹气胀、腹痛、腹泻等，饭后服药或放慢剂量递增速度症状可减轻。偶见消化道溃疡出血或穿孔。心血管反应治疗初期约30%患者出现轻度体位性低血压，少数患者有头晕，继续用药可减轻。由于多巴胺对(受体有激动作用，因此，一些病人可出现心动过速、心绞痛和心律失常等。精神症状出现失眠、焦虑、恶梦、幻觉、夜间谵妄和精神错乱等，需减量或更用其它抗震颤麻痹药。不自主的异常运动长期用药高龄患者出现头颈前后、左右不规则扭动、皱眉、张口、咬牙、伸舌等多种头面部不自主运动，年轻患者出现舞蹈样异常运动与黑质(纹状体变性引起脱神经过敏及服药后纹状体内DA浓度过高有关。另外，表现“开(关现象”，大多数发生于持续服药1年以上，突然发生短暂少动（关状态），持续1