CRRT技术的现状.docVIP

CRRT技术的现状 随着对急性肾功能衰竭(ARF)的病理生理和发病机制研究的不断深入及血液净化技术的不断革新，ARF的预后已有所改观。但直至晚近其病死率仍在30％～70％，无并发症的ARF病死率仅为3%，而合并多器官功能障碍综合征(MODS)者则预后极为凶险，传统的间歇性血液透析(IHD)技术并未能缩短ARF的病程，以及降低病死率。Kramer等［1］在1977年首次提出了连续性动静脉血液滤过(CAVH)，并应用于临床，可以治疗重症ARF而不需特殊设备。1983年Lauer等人对其独特的治疗机制进行了描述，使CAVH广泛应用于重症ARF的治疗。经过近20多年的临床实践，CAVH已派生出一系列治疗方式［1～6］。如连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)；连续性动-静脉血液透析(CAVHD)及连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)；连续性动-静脉血液透析滤过(CAVHDF)及连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)；缓慢连续性超滤(slow　continuous　ultrafiltration，SCUF)；连续性高流量透析（continuous　high　flux　dialysis，CHFD）；高容量血液滤过（high　volume　hemofiltration，HVHF）；连续性血浆滤过吸附（continuous　plasma　filtration　absorption，CPFA）。目前人们将这些治疗模式统称为连续性肾脏替代治疗（continuous　renal　replacement therapy，CRRT）。CRRT在治疗重症ARF，特别是那些无法应用传统透析方法者，如ARF伴有心血管功能衰竭(心衰、低血压)，ARF合并脑水肿，创伤后ARF，ARF伴有高分解代谢需用静脉营养，更有其独特的优点，非其它方法所能比拟。目前CRRT已成为治疗重症ARF及非肾脏疾病重危患者的主要方法之一［1～6］。本文综述CRRT技术的现状。 1　连续性动-静脉血液滤过（CAVH） 1．1　原理　CAVH是利用人体动静脉之间压力差，驱动血液直接通过一个小型高效能、低阻力的滤器。平均动脉压为8.0～12.0kPa（60～90mmHg）时，血流量可达50～100　ml／min，以对流的原理清除体内大、中、小分子物质，水份和电解质。根据原发病治疗的需要补充一部分置换液，通过超滤可以降低血中溶质的浓度，以及调控机体容量平衡。每天超滤12～18L的液体，相当于肾小球滤过率8～12ml／min。其原理与血液滤过（HF）相似，在模仿肾小球的功能上比血液透析（HD）前进一步，又由于它是连续滤过，故比HF更接近于肾小球滤过功能。 1．2　标准　①应用高通量血液滤过器；②血流量（Qb）＝50～100　ml／min；超滤率（Qf）＝8～12　ml／min；③补充置换液。 1．3　临床应用　1977年Kramer［1］将CAVH首次应用于临床后，80年代CAVH已被广泛用于治疗重症ARF，水电解质及酸碱失衡，以及由于临床及技术上的问题而不适合其它血液净化技术治疗的患者。其主要优点是：大大简化了治疗设备，在不具备HD条件的一些单位也能进行，操作简单、易于掌握，患者耐受性好。但是，这项技术的不足是对溶质的清除能力很有限，最大超滤量仅在12～18　L／d，假设尿素的筛选系数为1.0，尿素清除量也不会超过18 L／24h。由于重症ARF患者往往伴有高分解代谢，显然尿素清除量小，不能达到充分透析及满意的治疗目的。另一方面，CAVH在严重低血压，血流动力学不稳定者中应用受到严重限制，常被迫终止治疗，或因超滤率减少使治疗失败。CAVH通常是不用血泵的，必须进行股动脉及股静脉插管，股动脉插管并发症发生率高。 2　连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH) 2．1　原理　CVVH清除溶质的原理与CAVH相同，不同之处是采用中心静脉(股静脉，颈静脉及锁骨下静脉)留置单针双腔导管建立血管通路，应用血泵驱动进行体外血液循环。 2．2　标准　①应用高通量血液滤过器；②中心静脉留置单针双腔导管建立血管通路；③借助血泵驱动血液循环；④Qb＝50～200　ml／min，Qf＝10～20　ml／min；⑤补充置换液。 2．3　临床应用1979年，Bambauer-Bishoff提出CVVH，对CRRT概念的理解发生了根本的变化，静脉留置单针双腔导管和新一代持续治疗血泵的出现，CVVH已经逐渐取代CAVH，成为标准的治疗模式。CVVH采用静脉-静脉血管通路，借助血泵辅助驱动血液循环，因此也有人称血泵辅助的连续性静脉-静脉血液滤过（pump　assisted　continuous　veno-venous　hemofiltration，PACVVH）［2］。CVVH血流量可达100～200　ml／min，后稀释法