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标准护理计划 一病区 胡凤慧 病例介绍： 23床，崔四荣，女，52岁，农民，经济条件一般，因“急性脑血管病”于2013-02-04 1：47收入院。主诉：昏迷1小时，生命体征：T:36.5℃， P:92次/分， R：23次/分， BP：170/100mmHg， 随机血糖为mmol/L，血氧饱和度为98%，入院时神志不清，被动体位，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，呼吸平稳，四肢肌力查体不合作，尿潴留，化验：纤维蛋白原3.15g/L（2-4 g/L），血小板聚集率27.2%（50-83%），脂蛋白（a） 系统评估： 呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等均存在，淋巴结无肿大，心肺功能正常，腹部无静脉曲张，腹部膨隆，尿潴留，肌力不可查，下肢无水肿，足背动脉搏动正常，格拉斯哥（GCS）昏迷评分为6分，坠床跌倒评分为3分，压疮危险因素评分为14分。 既往史： 有脑梗塞病史4年，遗有右侧肢体活动不灵后遗症，有高血压病史5年，糖尿病史1年，均未系统治疗，否认有病毒性肝炎、结核等传染病病史及密切接触史，无药物及食物过敏史，无外伤手术输血史。 入院后处理： 入院后应用防褥疮气垫床，安置患者舒适卧位，头部抬高15-30°，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，给予一级护理，迅速建立静脉通路，遵医嘱给予脑复康250ml静滴，0.9%氯化钠50ml 注射用硝普钠50mg以1mg/H的速度注射泵入治疗，持续心电监护，并在无菌操作下给予留置导尿术，置床档，指导家属为患者禁饮食，床旁守护。于2-05 10:00复查CT示：左基底节区血肿（最大层面径线约为4.1cmx3.5cm），14:00神志转清，精神不振，言语含糊不清，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力正常，坠床跌倒评分为,2分，压疮危险因素评分为16分，遵医嘱停禁饮食，指导其进半流质饮食，给予20%甘露醇125ml静滴2/日，复方氨基酸250ml注射用水溶性维生素1支静滴，硝苯地平控释片30mg口服1/日。 目前情况： 目前患者入院第三天，仍呈浅昏迷状态，生命体征平稳，遵医嘱给予留置胃管，注入流质饮食，以补充水分和营养，维持电解质酸碱平衡。 该患者存在的护理问题及措施有： 意识障碍：与脑功能受损有关 措施： （1）病室环境清洁、通风，床单位整洁舒适。 （2）密观意识瞳孔变化及生命体征，准确及时记录，发现异常及时通知医生处理。正确按医嘱给药，准确记录24 小时出人量。 （3）保持呼吸道通畅，要将衣领扣子解开，如果病人口腔有分泌物要及时吸出。 （4）保护眼睛，如果病人眼睛不能闭合，应涂上眼药膏，用消毒的纱布湿敷于眼睛上，防止角膜干燥。 （5）预防肺炎和压疮，定时翻身、拍背、吸痰，口腔护理一日两次，保持床铺的清洁卫生，尿湿的床单及时更换，每日于床上擦浴一次，注意保暖。 （6）预防泌尿系感染，冲洗会阴每日两次，留置导尿者每日冲洗膀胧、消毒尿道口两次。保护肛周皮肤，做好便秘和大便失禁的护理。 （7）给予营养丰富、高热量、易消化的流质鼻饲，保证营养的供给。 （8）病人体温不升时，可使用热水袋。注意避免直接接触病人的皮肤。水温不宜超过50 ℃ ，使用时热水袋加套避免烫伤病人。 （9）长期昏迷病人应按时给病人活动关节，防止关节强直。有肢体瘫痪者，应防止病人足下垂，并按瘫痪病人进行护理。 清理呼吸道无效：与意识障碍有关 措施：保持室内空气新鲜，每天通风2次，每次1530分钟，并注意保暖。?保持室温在1822℃，湿度50%70%。?协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。??达到稀释痰液的目的。? 3、误吸的危险?鼻饲。鼻饲营养液前应吸尽气道内痰液、分泌物，30°～40°角或取半坐卧位灌注完毕后维持体位30～60 min，防止因体位过低食物逆流发生误在鼻饲后1 h内尽量不吸痰，若需翻身、拍背及体位排痰者应在管饲前进行，以免因体位、吸痰及其他刺激引起反流及呕吐造成误吸肢体活动障碍?偏瘫意识障碍。 5、有受伤的危险：与意识障碍有关 措施：应用防坠床警示牌，给予床档，必要时使用约束带，指导家属床旁守护，注意安全，并指导家属为患者正确应用暖水袋。 6、生活自理缺陷：与意识障碍、肢体瘫痪或感觉障碍有关。 措施：按时给予口腔护理、外阴护理及皮肤护理等。 口腔护理：（1）擦洗时动作要轻，特别对凝血功能差的，要防止碰伤粘膜及牙龈。 2）昏迷病员禁忌漱口，需要开口器时，应从臼齿处放入（牙关紧闭者不可用暴力助其张口），擦洗时须用止血钳夹紧棉球，每次一个。防止棉球遗留在口腔内，棉球不可过湿，防止病员将溶液吸入呼吸道；发现痰多时及时吸出3）对长期使用抗生素者，应观察口腔粘膜有无霉菌感染。 4）假牙不可泡在酒精或热水中，以免变色、变形或老化。5）传