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胆囊结石合并急性胆囊临床路径 2.doc 8页

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胆结石胆结石行’s征(+); 3.辅助检查:B超、CT怀疑或提示胆结石行胆结石腹部CT严密观察有、出血等并发症,并作相应处理。一般状况好,体温正常,无明显腹痛。实验室检查基本正常。适用对象:第一诊断(ICD10: K80.0)行患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日天 服药指导服药指导无 有,原因:无 有,原因: 医师 签名 时间 住院第3天(手术日) 住院第4天 (术后第1日) 术前与术中 术后 主 要 诊 疗 工 作 送患者入手术室 麻醉准备,监测生命体征 手术 保持各引流管通畅 解剖标本,送病理检查 麻醉医师完成麻醉记录 完成术后首次病程记录 完成手术记录 向患者及家属说明手术情况 上级医师查房 观察病情变化 观察引流量和性状 检查手术伤口,更换敷料 分析实验室检验结果 维持水电解质平衡 住院医师完成常规病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱: 急性胆囊炎常规护理 一级护理 禁食 临时医嘱: 术前0.5小时使用抗菌药物 液体治疗 相应治疗(视情况) 长期医嘱: 胆囊切除术后常规护理 一级护理 禁食 监测生命体征 记录24小时液体出入量 常规雾化吸入Bid 胃管接负压瓶吸引记量(酌情) 腹腔引流管接负压吸引并记量 尿管接尿袋记尿量 抗菌药物使用 监测血糖(视情况) 必要时使用制酸剂及生长抑素 临时医嘱: 吸氧 液体治疗 术后当天查血常规和血生化 必要时查血尿淀粉酶、凝血功能 明晨查血常规、生化和肝功能等 长期医嘱:(参见左列) 患者既往基础用药 肠外营养治疗 临时医嘱: 液体治疗及纠正水电解质失衡 更换手术伤口敷料 必要时测定中心静脉压 根据病情变化施行相关治疗 抗菌药物使用 主要 护理 工作 术晨按医嘱清洁肠道、留置胃管、尿管 健康教育 服药指导 术后活动:去枕平卧6小时,协助改变体位及足部活动 禁食、禁饮 静脉采血 密切观察患者情况 疼痛护理 生活护理(一级护理) 皮肤护理 管道护理及指导 记录24小时出入量 营养支持护理 心理支持(患者及家属) 体位与活动:协助翻身、取半坐或斜坡卧位 密切观察患者病情变化及胃肠功能恢复情况无 有,原因:无 有,原因:无 有,原因: 医师 签名 时间 住院第5天 (术后第2日) 住院第6天 (术后第3日) 住院第7天 (出院日) 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 观察腹部、肠功能恢复情况 观察引流量和颜色 住院医师完成常规病程记录 必要时予相关特殊检查 上级医师查房 观察腹部、肠功能恢复情况 观察引流量和颜色 住院医师完成常规病程记录 必要时予相关特殊检查 上级医师查房 伤口拆线 明确是否符合出院标准 完成出院记录、病案首页、出院证明书等。 通知出入院处 通知患者及家属 向患者告知出院后注意事项,如康复计划、返院复诊、后续治疗及相关并发症的处理等 出院小结、诊断证明书及出院须知交予患者 重 点 医 嘱 长期医嘱: 继续监测生命体征(视情况) 拔除引流管(视情况) 拔除胃管(视情况) 拔除尿管(视情况) 肠外营养支持或液体治疗 临时医嘱: 其它相关治疗 血常规、生化、肝肾功能等 长期医嘱:临时医嘱: 临时医嘱: 伤口拆线 出院医嘱: 出院后相关用药 主要 护理 工作 体位与活动:取半坐或斜坡卧位,指导床上或床边活动 饮食:禁食 疼痛护理 遵医嘱早期拔除胃管、尿管 管道护理及指导 记录24小时出入量 生活护理(一级护理) 观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况 皮肤护理 营养支持护理 心理支持(患者及家属) 康复指导 静脉采血 体位与活动:自主体位,鼓励离床活动 胃肠功能恢复,拔除胃管后指导清流质饮食,协助或指导生活护理 观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况 营养支持护理 康复指导 出院指导 办理出院手续 复诊时间 作息、饮食、活动 服药指导 日常保健 清洁卫生 疾病知识及后续治疗 病情变异 记录 □无 有,原因:无 有,原因:无 有,原因: 医师 签名

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