腰椎择期手术并发症防进展.doc

腰椎择期手术并发症防治进展 2013年10月30日14:40 窗体顶端 2009年，美国行脊柱融合术的患者超过448,000例。此类手术根据具体术式的不同，文献中报道的并发症发生率为4%-19%，最常见的可预防并发症包括手术部位感染、出血或血栓类并发症。其中，所有脊柱外科医师最为关心的问题就是感染的预防。近期研究的焦点在于通过术前皮肤消毒和鼻腔处理消除寄生菌、局部抗生素的应用、围手术期血糖控制，以及无菌术等。 术区感染 据统计，术区感染约占所有感染的22%；以美国为例，在其每年进行的约两千七百万例手术中，术区感染的病例数约30万至50万。患者的合并疾患，以及很多术前、术中、术后因素均会对感染的发生率有明显影响。无论对于患者还是医疗机构来说，感染都会带来直接或间接的巨大经济负担。 及时辨别感染对制定治疗计划至关重要，然而，由于手术技术、入路、植入物种类、患者情况和感染风险差异较大，很难确立有效的明确诊断指标。感染的诊断往往比较困难，需综合临床、影像、实验室资料进行分析。 最常见的临床表现是正常术后疼痛缓解后出现的疼痛加重，可持续至术后2-3周。这种疼痛可表现为切口疼痛不适直至深部组织的疼痛，并伴有发热、寒颤等系统症状。 恢复期难以解释的疼痛应视作术区感染的警报；新发的神经系统症状可提示术区感染；检查术区可能发现切口周围的炎性改变、水肿、压痛、血性或脓性渗出。但是，应该牢记，切口干洁并不意味着可以排除感染的可能。 实验室检查对感染的诊断略显可靠。一般来说，根据手术程度的不同，白细胞计数会相应增高，而淋巴细胞百分比会相应降低，且这些指标一般于4-21天恢复到术前正常水平。 Takahashi认为腰椎内固定融合术后持续淋巴细胞减少意味着可能并发了感染。另外，急性反应物如红细胞沉降率、C反应蛋白可能与炎症反应程度及手术规模相关。C反应蛋白的半衰期为2.6天，相对可靠和实用。 一般来说，术后1-2周C反应蛋白应恢复正常，而血沉则可能持续升高数周。当C反应蛋白持续较高水平时，即使无相关临床症状或临床症状不典型，也应警惕感染的可能性。 影像学表现通常滞后于临床症状和实验室检查，X线摄影可以提示早起的椎弓根螺钉松动、椎板改变，以及急性椎间盘改变，而MRI则能提供更多软组织及骨的信息，必须仔细阅读这些检查的结果，因为即使在显影剂的帮助下，MRI图像上的病理表现也与术后的正常炎性改变类似。 感染的MRI表现包括边缘增强的液性病灶、椎体骨髓的异常信号改变、硬膜外脓肿形成、间盘强化。其它有助于诊断的检查包括CT、PET扫描，这些检查受限于经济因素及患者的放射线暴露因素，PET扫描的放射暴露风险与CT近似。 社区人群和医疗环境中鼻腔MSSA（甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌）和MRSA（耐甲氧西林金葡）定植同样常见，超过1/3外科医师携带MSSA。快速聚合酶链反应等筛查技术的进步可提高住院患者细菌定植者的检出率，用棉签取样后可以在几分钟内得到结果。 对此类患者鼻腔内应用2%莫比罗星（百多邦）2-3次/日，持续5天可以有效去定植化，近期的单中心研究表明，筛查关节置换及脊柱手术患者中的MRSA鼻腔定植者并应用百多邦能有效降低术后感染的发生率。 除了对鼻腔金葡菌属的去定植化以外，消除术区非特异菌属已成为术前准备的常规项目，如腰椎手术术区就普遍存在细菌增值。广谱、高效的消毒剂包括聚乙烯吡咯酮碘，联合消毒剂包括2%洗必泰+70%异丙基酒精（氯已定），以及0.7%碘酒+74%异丙基酒精（氯已定）。应用以上制剂进行术区消毒、切开前术间备皮已成为降低术区感染的标准技术。 目前，皮肤准备后应用贴膜已成为标准流程，但是尚无足够证据证明其对于降低感染的有效作用。 局部抗生素治疗 预防性应用抗生素除包括经静脉全身给药外，还包括切口周围的局部用药，有多项研究建议在闭合切口前局部应用1-2g的万古霉素粉末。万古霉素局部吸收较慢，因此其全身作用较小，到目前为止，也没有发现其局部毒性或切口并发症的报道。近来的研究表明：这种局部应用抗生素的方法能够大大降低脊柱后路内固定术后的感染发生率。 围手术期血糖控制 手术或创伤的应激反应可导致血糖波动，未被发现的糖尿病或控制不良的高血糖会导致一系列围手术期并发症，包括感染。有效控制血糖可以避免高血糖的不良后果，这已经成为共识。 对糖尿病患者的术前仔细评估至关重要，多学科协作也有助于此类患者的治疗。择期手术的患者，术前血糖水平应控制在90-130mg/dL(餐前)，糖化血红蛋白应小于7.0%。如血糖水平未达标，应考虑推迟手术。 近来的研究表明：术前24小时至术后5天的血糖水平与术区感染的发生显著相关，因此，严格控制血糖对于感染的预防较为关键。 无菌术 外科医师和感染控制小组的参与相关流程能有效降