腰椎管狭窄症的诊断治进展.docVIP

腰椎管狭窄症的诊断治疗进展 一、概述?　　　　随着对腰椎退变过程认识的逐步深入及新材料技术的发展，近年来腰椎管狭窄症的诊治有了较多的变化。　　腰椎管狭窄（lumbar spinal stenosis，LSS）症是指各种原因引起的椎管或神经根管矢状径狭窄，刺激或压迫马尾神经或神经根而引起的一系列临床症状。包括先天性和退变性，而退变性腰椎管狭窄症是临床中最常见的。按照狭窄的部位可分为主椎管、神经根管（侧隐窝）和椎间孔狭窄。　　与以往观念比较，当前的认识注重神经根管（包括侧隐窝）狭窄，注重由于退变性腰椎不稳定导致或合并椎管狭窄的情况。　　每个腰椎运动节段由一个三关节复合体构成，包括椎间盘和左右侧的关节突关节。各关节相互影响，例如椎间盘退变后使关节突关节也受累，反之亦然。三关节复合体的退变分为三个时期，即功能失调期（dysfunction）、失稳定期（instability）、重新稳定期（stability）。功能失调期常见于15～45岁，特点是髓核环行或放射状裂隙伴有局限性关节突关节滑囊炎。失稳定期常见于35～70岁，特点是间盘破裂、吸收，而关节突关节则侵蚀、关节囊松弛。这种不稳定是在生理载荷下脊柱维持椎骨之间关系的能力丧失，不稳定可为多向，包括轴向、屈伸、侧弯、旋转，可出现侧弯、滑椎和椎体侧方滑移。重新稳定期多见于60岁以上，特点是间盘和关节突关节周围骨质增生，骨桥形成，节段僵硬,上关节突骨赘能使侧隐窝狭窄，下关节突骨赘能使中央管狭窄。此三个时期是连续的，不同节段的退变可不相同。一个节段可处于功能失调期，而相邻节段已进入重新稳定期。　　　除了腰椎不稳定外，退变性椎体滑脱和退变性腰椎侧弯也可加重腰椎管狭窄的症状。中年后腰椎退变加快，椎间盘和关节突关节软骨进行性退变，关节囊及韧带松弛。退变后关节突关节的相互制约能力降低，导致损害节段上位椎体向前滑移。滑椎的反常活动加速了椎间盘的退变，导致滑椎发展加速，但当椎间隙基本丢失，上下椎体终板相互接触（bone on bone）时，滑椎的发展也就减缓或静止下来。一般退变性滑椎向前滑移不超过椎体前后径的30%。此时关节突变扁呈扇形，边缘骨赘形成，可出现椎管狭窄的表现。　　LSS可合并脊柱侧弯，可分为两类。I型侧弯是单纯退变性的，很少合并椎体旋转，常见于下腰椎；Ⅱ型是在原有脊柱侧弯的基础上，退变使侧弯加重，常合并明显的旋转畸形和腰椎后凸丢失。　　LSS典型临床症状是间歇跛行（neurogenic claudication），需要和血管源性间歇跛行及上运动神经元性间歇跛行相鉴别，也需与糖尿病性神经损害区分。腰源性间歇跛行则多表现为下肢感觉障碍，范围常局限于L4、L5和S1皮节，可有神经根损害的体征；颈和胸源性间歇跛行主要表现为下肢无力，范围较广，伴上运动神经元损害的体征。　　LSS的分类方法很多，常用的为病因学和解剖学分类。近来Hansraj等为指导临床治疗，将LSS分为典型的和复杂的两大类。　　　　典型腰椎管狭窄指：⑴以往无腰椎手术史；⑵无腰椎不稳定；⑶可合并退变性滑脱，但＜Ⅰ度；⑷可合并退变性侧弯，但＜20°。原则上对此类患者的治疗仅采用单纯减压。　　复杂腰椎管狭窄指：⑴既往有腰椎手术史；⑵影像学有腰椎不稳定的证据；⑶退变性滑脱＞Ⅰ度；⑷退变性侧弯＞20°。原则上对此类患者的治疗需减压、融合。?　　二、临床表现及诊断?（一）症状与体征?　　腰椎管狭窄症常常是多因素作用的结果，表现也多种多样。可以表现为单纯的中央管或神经根管狭窄，也可为混合性的；可以表现为骨性组织增生退变为主，也可是椎间盘退变、黄韧带增生肥厚为主；可以是单节段的，也可为多节段的；可表现为单纯的狭窄，也可合并不稳定、侧弯或/和滑椎。因而术前若不加以认识和区分，容易导致减压不充分残留症状或过度治疗导致腰椎稳定性的破坏。　　　　退变性LSS常见于老年人，特点是症状多体征少。评价患者功能的指标很多，北美常用的是视觉疼痛（visual analog scale，VAS）和Oswestry残疾评分（Oswestry Disability Index，ODI）。近来有学者测量50米往返行走的时间来反映患者运动功能，LSS患者的转弯尤其缓慢。?（二）辅助检查　　影像学上有多种测量方法判断中央管和神经根管狭窄，但需要注意的是不能单纯依靠这些数据。必须依然遵从“症状、体征和影像学”三结合的原则。　　MRI因其显示范围更广、神经结构清晰，当前是金标准。动态X线片（过伸过屈位）可判断节段稳定性。普通的脊髓造影已基本上被核磁脊髓造影（MRM）取代。合并脊柱畸形时，脊髓造影仍有优势，多需结合CTM。动态MRI能够反映不同体位下间盘、黄韧带等结构的变化情况，对某些特殊病例有意义。腰部注射麻醉剂或造影剂