护理病历质控_培训课件.pptVIP

住院病人的护理病历书写质控 　 护理归档包括： 体温单 医嘱单 护理记录单(包含外科手术病人的手术护理记录单) 血糖记录单、24小时出入液量记录单、专项护理记录单取消! 体 温 单 存在问题 §记录缺漏　如：体温、血压、出入量、过敏记录、节气漏记 　 　 §记录方式不正确　如：灌肠后大便未记灌肠标记；二次手术记录；皮试结果；转科时间 §满页未及时打印 §脉搏短绌未体现 体 温 单 整改意见　 §体温绘制及下栏填写要及时：如上午10：00体温、皮试的结果以及物理降温后复测体温要特别注意，节气可以先维护好 体 温 单 整改意见 §内容要准确：体温等一些客观数据要与护理记录单保持一致 皮试结果：药名用黑色，用红色写(阳性)，用蓝色写(阴性)；PPD试验结果不写在皮试栏内，要详细记录在护理记录单中 转科：转入时间由转入科室填写，如“转入**科**时**分” 灌肠后大便次数记录：如灌肠1次后的大便次数，应于次数下加短横线写E，如因各种需要，对已解过大便的患者仍需灌肠者，在分数前写上灌肠前的大便次数。 先记灌肠前的大便次数，空1格，再记灌肠后的次数，斜杠，灌肠的次数。如灌肠前有1次大便，灌肠1次后有2次大便，记作：1 2/E 　 体 温 单 整改意见 §打印及时：满页打印 §手术病人无特殊情况，从术日晨测体