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客户理疗档案记录表 白发顾客:姓名: 性别: 年龄: 开始理疗时间 白发类型 白发转黑情况跟踪记录 第一个月 毛根部 毛干 转黑比例(%) 效果明显的部位 第二个月 第三个月 第四个月 脱发顾客:姓名: 性别: 年龄: 开始理疗时间 脱发类型 脱发理疗情况跟踪记录 第一个月 脱发状况(是否停止) 油脂分泌情况 新发生长情况 第二个月 第三个月 第四个月 “顶尚堂”先使用,见效付款服务记录表 年 月 日 基 本 资 料 护 理 情 况 姓 名 性 别 护理日期 购买产品日期 顾客签名 年 龄 职 业 住 址 电 话 购买总金额 购买地点 购买电话 脱发类型 脱发时间 告 顾 客 书 脱发在当代中青年的人群中占有越来越高的比例,脱发的年龄也走向年轻化,重庆顶尚生物瞄准了市场与深圳三九外贸巨方生物共同研发了顶尚堂系列产品,通过外用透皮吸收辅以中医理疗的方法达到使您黑发再生的效果,并向广大顾客承诺”先使用,见效付款”的签约服务,具体如下: 一、患者到本服务部接受理疗，详细收费如下：理疗费：200元包月，20元/单次（沿海经济特区除外） 工具费：（顾客专用）七星锺10元/把， 产品费：572元/套 保证金：200元 其中，产品费用在顾客交纳保证金后，可先使用，见效付款，其余费用一次性支付。在一套产品使用完毕，顾客脱发的区域会从外至内逐渐缩小，或者脱发中央长出部分白发或细小的黑绒毛，此现象为理疗效果显现的第一步，有了效果，顾客再付清产品费用，并及时购买下一套产品。若顾客连续间隔5天不来店做理疗，无论效果如何理疗费和保证金都不退。如果顾客在遵守理疗时间（隔一天一次理疗）后仍无效果，或者效果不明显，可要求服务部无条件退还已交纳的产品保证金，不用支付已经使用完的产品费用，本费用的损失，由服务部自己承担。在第一套产品使用完后，如顾客要求服务部提供继续理疗的要求，则视同顾客已经确认产品效果。所以顾客应该支付未付款的产品费用后，再接受理疗。否则，服务部有权拒绝继续服，希望广大顾客在本着相互诚信，共同受益的条件下，相互理解，谢谢合作！ 备 注 本产品是纯中药制剂，无毒副作用，但不排除过敏性反应及与其它产品交叉反应（如顾客因焗油和其它引起头部不适）与本产品无关。在理疗过程中，因要用七星锤扣击头皮，来促进头部血液循环，帮助产品吸收（但不会引起头部其它的不良反应）。 顾客签字 养发馆签字 顾客档案表 姓 名 年 龄 性 别 男□ 女□ 职 业 生 日 性 格 联系方式 手机： 小灵通: 住宅电话： 白发开始日期 白发增多日期 白发总年数 脱发开始日期 脱发增多日期 脱发总年数 局部因素 白发 头皮瘙痒□ 头皮多油□ 头屑多□ 发质干枯分叉□ 白发情况: 花白□ 集中白发□ 黑白共存比例（ ）% 白发占整个头部比例（ ）% 白发诊断 少年白□ 鬓发白□ 女性白□ 其它情况: 脱发 头皮瘙痒□ 头皮多油□ 头屑多□ 发质干枯分叉□ 脱发情况： 脱发有几处( ) 脱发面积( ) 脱发形状( ) 脱发诊断 斑秃□ 脂秃□ 女性脱发□ 其它情况： 精神因素 严重刺激□ 突发事件□ 亲人伤亡□ 爱情事业受挫□ 失眠多梦□ 用脑过度□ 经常熬夜□ 忧郁忧愁□ 其它情况： 既往疾病史 慢性肝炎□ 糖尿病□ 肾病□ 高血压□ 贫血□ 甲状腺病□ 恶性肿瘤□ 头部外伤□ 营养不良□ 药物影响□ 头皮炎症□ 其它情况： 家族遗传因素 白发: 父亲白发:是□ 否□ 母亲白发:是□ 否□ 姐妹白发:是□ 否□ 兄弟白发:是□ 否□ 脱发: 父亲脱发:是□ 否□ 母亲脱发:是□ 否□ 姐妹脱发:是□ 否□ 兄弟脱发:是□ 否□ 以前治疗史 以前有无治疗史 有□ 无□ 诊断情况 曾使用产品名称 1、 2、