上海市设备企业安全生产合格证申请表.doc

申请编号： 上 海 市 设 备 维 修 企 业 安 全 生 产 合 格 证 （上海市设备维修安装市场适用） 申 请 表 申请企业名称：上海 公司 填报日期：　 2016 上海市设备管理协会编制 （2015年版） 填 表 说 明 一、本表用于设备维修安装企业申请安全生产合格证。一式二份（归口在金山办事处和华谊管理部的一式三份）。 二、申请编号由发证部门填写，本表第1至第6页由企业填写。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。 三、申请企业须经上海市安监局注册的安全事务所进行安全评估，出具“上海市设备维修企业安全生产合格证安全评估细则”评估报告。 四、上海市设备管理协会自收到申请表和评估报告之日起10个工作日内，进行必要的实地核查，对符合条件的企业予以受理。对不符合条件的，不予受理并说明理由。 企业法定代表人声明 本人 （法定代表人） （身份证号码） 郑重声明，本企业填报的《上海市设备维修安装企业 安全生产合格证申请表》及附件材料的全部内容是真实的， 无任何隐瞒和欺骗行为。如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受发证主管部门按管理办法给予的处罚。 企业法人代表： (签名) （企业公章） 2016 年 月 日 一、企业基本情况 企业名称 固定生产作业 场所地址 成立时间 经营期限 联系人/手机 电子邮箱 企业安全生产标准化认证 □是 □否 从业人员人数 维修资质证编号 有效期 注册资金 上年度经营 业绩（万元） 上年度因工伤 亡事故人数 本年度因工伤亡事故人数 二、企业主要负责人简况 法定代表人 姓名 性别 出生年月 学历 职务 职称 专 业 固定电话 移动电话 安全生产考核 合格发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 企业行政负责人（总经理） 姓名 性别 出生年月 学历 职务 职称 专 业 固定电话 移动电话 安全生产考核 合格发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 分管安全生产负责人 姓名 性别 出生年月 学历 职务 职称 专 业 固定电话 移动电话 安全生产考核 合格发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 三、专/（兼）职安全生产管理人员简况 安全部门负责人 姓名 性别 学 历 职务 职称 专 业 固定电话 移动电话 安全生产考核 合格发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 专/（兼）职安全生产管理人员 序号 姓名 专业 安全生产考核合格情况 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 1 2 3 4 5 6 注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。 四、本企业特种作业人员教育管理状况 序号 姓名 工种 特种作业操作资格证书 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 五、危险性较大主要设备 序号 名称 型号 规格 数量 性能状况 危险性较大主要设备指起重机械、危险品库（或油库）、锻冲压机械、高压气瓶、乙炔发生器、空压机（贮气罐）、变配电所、建筑机械、电焊机、金属切削机床、其他类。 六、危险性较大的场所 危险性较大的场所指：危险