第二章、口腔颌面外科基础知识与基本.ppt

口腔颌面外科基础知识与基本操作 第一节，口腔颌面外科病史记录 病史记录，是医务人员对临床医疗工作过程所作的全面记录，其内容主要包括患者发病，病情演变，转归及诊治情况。 病史记录是临床医师通过将问诊，体格检查，实验室检查，其他检查等获得的资料，进行归纳，分析，整合而写。  门诊病历书写：内容全面，简明扼要，重要突出，文字清晰，药名拼写规范；除患者姓名，性别，年龄，籍贯，就诊时间等。 重点记录患者主诉，现病史，既往史，初步诊断，相关的处理意见及鉴别诊断情况，最后附以接诊医师完整签名。 初诊记录  复诊记录 住院记录 体格检查 记录其部位、大小及范围。? ????4.舌?注意舌体大小、颜色，有无硬结、溃疡、肿块、印迹，是否松软、肿胀，有无舌苔及其颜色、厚薄，舌背有无裂纹、角化，乳头有无异常，舌的运动及感觉功能有无障碍，舌系带是否过短。????? 5.腭?注意有无瘘管、充血、角化、糜烂、溃疡、肿块、畸形等，软腭运动有无障碍。????? 6.涎腺及其导管?有否肿胀、压痛、阻塞、充血、溢脓、外瘘等。??? ??7.淋巴结?注意耳前、耳后、颊、颏下、颌下及颈部各组淋巴结的数目、大小、硬度、活动度、压痛等。???? ?8.面部?观察表情、外形是否对称，有无畸形、缺损、肿胀、瘢痕、瘘管、颜色改变，查明痛区及麻木区（可拍照片或绘简图说明）。????? 9.颌骨?分别检查上、下颌骨的外形，两侧是否对称，有无畸形、肿大、压痛、缺损及不连接等，注意咬合及开口情况。????? 10.颞下颌关节?注意形态及运动情况，有无压痛、弹响，并以两侧作对比。张口受限时，其程度以张口时上下切牙切缘相距的厘米数表明。?医学? 检验??除一般常规检验规定者外，尚应注意下列事 项：? ?????1.住院患者??????（1）肺结核患者手术前，或口腔溃疡久不愈合时，应留痰检查结核菌。心血管患者于手术前作心电图检查，必要时作心向量图、超声心动图等检查。?????（2）颌面部植皮或植骨手术的患者，手术前应测定血红蛋白。?????（3）颌面部凡需在全麻下手术者，如需要多次手术的患者（如整形、肿瘤等），下颌骨植骨，上颌骨或下颌骨截除等手术患者，术前均须作肝、肾功能检查。?????（4）凡有口腔结核及口腔恶性肿瘤可疑者，应测定血沉及碱性磷酸酶。?????（5）外伤或拔牙手术后出血不止及有长时间出血史的患者，除作出血、血凝时间及血常规检查外，尚应测定凝血酶原时间及血小板计数等。?????（6）口腔恶性肿瘤在化学治疗或放射治疗期内，每周至少作白细胞计数1~2次及胸透1次。?????2.门诊患者?????（1）凡颌面急性炎症患者，应测体温、脉搏，并作白细胞计数及分类计数。?????（2）门诊须行手术的患者，根据过去史及全身情况，测定出血、血凝时间及白细胞计数。如有需要，术前应测体温、脉搏、血压等。?????（3）疑有血液病的患者，应作出血、血凝时间及血常规检查。?????（4）口腔颌面部的慢性溃疡、肿物、角化、糜烂等，可作活检或涂片检查。?????（四）X线及其他检查?????口腔颌面部X线检查，对口腔颌面部疾病的诊断有重要作用。?????1.口内X线摄片及透视?????（1）牙体、牙周及尖周病变的检查、诊断、治疗效果，采用口内标准片（约3×4cm），儿童则采用儿童片（约2×3cm），病变范围较大时，可采用咬合片（6×8cm）。?医学全?在线 ????（2）摄片时，应注意X线中心射线的投射角度，务使所摄牙齿的大小、长度适合，牙体及牙根周围的骨质，均清晰可辨。?????2.口外X线摄片?????（1）颌骨、涎腺、颞下颌关节等病变，以及颌面部异物定位，均须用口外X线摄片。?????（2）口外X线摄片方法较多，如侧位、前后位、鼻颏位、颅顶位等，应根据检查目的不同，选择不同的摄片方法。?????（3）必要时可采用全口体层摄片，用以观察上下颌骨及牙齿、上颌窦、颞下颌关节等处病变的部位、范围与周围组织的相互关系。?????3.X线造影?慢性涎腺炎症、涎瘘、结石（应先作平片检查）及涎腺肿瘤等，必要时可行涎腺造影。急性炎症期禁忌造影。?????4.CT及MRI检查?对于翼腭凹、咽旁、上颌窦等深部肿瘤、异物的诊断与骨折的定位等，具有应用价值。?????二、口腔科病历举例?????病例一?????入院记录?????王成伟，男，25岁，未婚，籍贯上海，汉族，本市大都机器厂车工，因右下颌部无痛性隆起8月余，于1991年11月25日入院，同日记录，本人口述。?????1991年4月经他人无意中发现右下颌部肿大，以后逐渐增大，不痛，无红肿及发热史，未引起重视，也未作任何诊治，同年8月份因两侧面部不对称，往上海市××医院就诊