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第四节高危儿的管理 一、胎 儿 窘 迫 概述： 胎儿窘迫 ：指胎儿在宫内因缺氧和酸中毒危及胎儿健康和生命的综合症状。 急性胎儿窘迫多发生在分娩期，慢性胎儿窘迫常发生在妊娠晚期，慢性胎儿窘迫在临产后往往表现为急性胎儿窘迫。 发生率： 2.7%～38.5% 重要性 围产儿死亡首要的因素 儿童智力低下的主要原因 先天性疾病遗传咨询中60％为智力低下 智力低下中90％为产前、产时或产后缺氧 10％为遗传因素。 重度窒息中，4.1%有智力异常 窒息20分钟后好转者，36.4％智力异常 （一）病 因 （1）前置胎盘、胎盘早剥 （2）脐带异常：如脐带脱垂、真结、扭转、绕颈等。 （3）母体严重血循环障碍，如休克 （4）缩宫素使用不当导致子宫收缩过强、过频及不协调等。 （5）孕妇使用麻醉药及镇静剂过量，抑制呼吸。 2.慢性胎儿缺氧 （1）母体血液氧含量不足： 心、肺疾病，严重贫血 （2）子宫胎盘血运受阻： 妊高征、高血压、肾炎、糖尿病、过期妊娠… （3）胎儿运送及利用氧能力降低： 胎儿心血管疾病、溶血性贫血、宫内感染、胎儿畸形、母儿血型不合 （二）病理生理 （三）临床表现 1.急性胎儿窘迫：主要发生于分娩期 （1）胎心率异常 胎心率变化:初期＞160bpm 严重＜110bpm 胎心监护：晚期减速、变异减速 （2）羊水粪染 I度浅绿色：常见胎儿慢性缺氧 Ⅱ度深绿色或黄绿色：提示胎儿急性缺氧 Ⅲ度呈棕黄色，稠厚：提示胎儿缺氧严重 （3胎动异常:频繁 减弱 消失 12h胎动计数＜10次：异常 （4）酸中毒 :PH7.20(正常值：7.25~7.35) PO2＜10mmHg，PCO2 ＞60mmHg 图1：正常的胎心监护曲线 2.慢性胎儿窘迫：多发生妊娠末期，常延续至临产并加重。 （1）胎动减少或消失： ＜10次/12小时，临床常见胎动消失24小时后胎心消失。 （2）产前胎儿电子监护异常：NST无反应型（20分钟胎心率加速≤15bpm、持续时间≤15秒、基线变异＜5bpm ）。OCT可见频繁晚期减速和变异减速 （3）胎盘功能低下：E3 ＜10mg/24h， E/C ＜10，PRL ＜4mg/L （四）处理原则 1.急性胎儿窘迫： （1）积极寻找原因并予以处理 （2）左侧卧位，持续吸氧：10L／min （3）病因治疗 （4）尽快终止妊娠 宫口开全：胎先露达坐骨棘下，尽快阴道助产 宫口未开全：剖宫产 剖宫产适应证 1.胎心率加速≤120bpm或≥180bpm，伴羊水胎粪污染Ⅱ度 2.羊水胎粪污染Ⅲ度，伴羊水过少 3.胎儿电子监护：CST或OCT出现频繁晚期减速和变异减速 4.胎儿头皮血pH＜7.20 出现上述情况之一者，立即剖宫产 2.慢性胎儿窘迫： （1）一般处理：左侧卧位，定时吸氧，积极治疗合并症。 （2）终止妊娠：妊娠近足月，胎动减少，OCT出现频繁的晚期减速、重度变异减速，胎儿生物物理评分3分者 （3）期待疗法：未足月，尽量保守治疗以延长孕周。争取胎儿成熟后终止妊娠 （五）护理评估 1.健康史 2.身体状况 3.心理-社会支持状况 4.辅助检查：胎儿头皮血气分析、B超检查、孕妇尿E3值测定、胎儿电子监护等。 （六）护理诊断 1. 气体交换受损 2.焦虑 3. 预感性悲哀 （七）护理目标 1.胎儿宫内缺氧状况改善。 2.孕产妇能够积极应对，焦虑程度减轻。 3.孕产妇能够接受可能失去胎儿的事实。 （八）护理措施 1.一般处理：左侧卧位，定时吸氧，积极治疗并发症及合并症。 2.做好终止妊娠准备：情况难以改善，接近足月，胎儿可存活，剖宫产。未足月，尽量保守治疗以延长孕周。争取胎儿成熟后终止妊娠。 3.做好新生儿抢救和复苏准备 4.心理护理 （九）护理评价 1.胎儿宫内缺氧情况改善，胎心正常。 2.孕产妇焦虑减轻。 3.孕产妇能够面对胎儿可能危险的现实。 二、新生儿窒息（儿科讲） 概念： 是指婴儿由于产前、产时或产后的各种病因引起气体交换障碍，出生后1分钟内无自主呼吸，或在数分钟后仍有呼吸抑制而导致低氧血症、高碳酸血症和酸中毒。 国内发病率约为5％，是引起新生儿死亡和儿童伤残的重要原因之一。 （一）病因： 1.胎儿窘迫 2.呼吸中枢受到抑制或损害 3.早产、肺发育不良、呼吸道畸形 （二）临床表现 早期：胎动增加，胎心率增快160次/分以上； 晚期：胎动减少或消失，胎心率减慢（小于100次/分）或停搏，肛门括约肌松弛，胎粪排出。 出生时窒息：Apgar评分 体征 评分标准