初診診療録HY.doc

2016-6月 初診診療録 （美容　内服薬用） 20　　　年　　月　　日　 　　　－ フリガナ　　　 性別 年齢 生年月日 職業 お名前 男?女 才 西暦 　　年　　月　　　日 現住所 〒　　　　　－　　　 携帯 携帯番号は必ずご記入ください ‐　　　　‐ 自宅電話 ‐　　　　‐ E－mail ＠ 勤務先 ?肌の悩みは以下のものがあります。あなたの治療したい症状はどれですか。 2つ以上ある方は治療優先順位（番号）を付けて下さい。 （）シミ（色素沈着）　そばかす（雀卵斑） （）くすみ、クマ、たるみ、　Photorejuvenation（美肌）（美顔） （）シワ　アンチエイシング（皮膚の若返り） （）ニキビ痕の改善　（赤ニキビ、茶ニキビ） （）毛穴の開大の改善（毛孔開大） （）赤ら顔、毛細血管拡張症、赤鼻 又、今までに、以下の中で使用されていた薬について、使用歴及び副作用について、 ある?ない　どちらかに○をお願いします。 使用歴　　　　副作用 （　　） 高純度ビタミンC （ない?ある）（ない?ある） （　　）　 L-システイン （　　）　　　トラネキサム酸 （ない?ある）（ない?ある） （　　）　　 ビタミンH （　　）　　　(ビタミンE） （　　）　　 高純度亜鉛（プロマック） （ない?ある