初診診療録（脱毛）.doc

初診診療録（脱毛） 20　　　年　　月　　日　 契約　　コース コース 承諾書 部位 P □ I □ M □ A □ 期間 B □ □ 注意事項 №　　- フリガナ　　　 性別 年齢 生年月日 職業 お名前 男?女 才 19　　年　　月　　　日 現住所 〒　　　　　－　　　 携帯 （携帯番号は必ずご記入ください）　　　　　 　　　　　　　―　　　　　　　　― 自宅電話 ‐　　　　‐ E－mail ＠ 勤務先 ?主に脱毛したい場所を書いて下さい。　　　　　（身長　　ｃｍ　体重　　ｋｇ） 　（Ⅰ）全身的に 　（Ⅱ）部分的に（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ?他の病院、クリニック、エステサロン等で過去or現在脱毛していますか？　（ない　ある） ある方は、もし宣ければ以下の事項を記入して下さい。 ?病院（クリニック）名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ?エステサロン名　　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 　　?脱毛の種類（医療レーザー、エステのレーザー、光、電気針、ワックス、脱毛クリーム、 その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　） 　　?脱毛した部位をご記入下さい。（ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）