初診診療録肌.doc

　　　　　　　　　　　　　初診診療録（肌）　　　　　　　　　　　　2010-1月 20　　　年　　月　　日　 　　　－ フリガナ　　　 性別 年齢 生年月日 職業 お名前 男?女 才 西暦 　　年　　月　　　日 現住所 〒　　　　　－　　　 携帯 携帯番号は必ずご記入ください ‐　　　　‐ 自宅電話 ‐　　　　‐ E－mail ＠ 勤務先 ?肌の悩みは以下のものがあります。あなたの治療したい症状はどれですか。2つ以上ある方は治療優先順位を付けて下さい。 （）　シミ（色素沈着）　そばかす（雀卵斑） （）　　くすみ、クマ、たるみ、　Photorejuvenation（美肌）（美顔） （）シワ　アンチエイシング（皮膚の若返り） （）ニキビ痕の改善　（赤ニキビ、茶ニキビ） （）毛穴の開大の改善（毛孔開大） （）赤ら顔、毛細血管拡張症、赤鼻 （）ホクロ（黒子） （）大きなシワ、たるみ（お腹のシワ、タルミ、額の大きな深いシワ） 1日焼けした皮膚、色素沈着の強い皮膚　　　　（ない　ある） 2皮膚炎（ケロイド、活動型にきび、アトピー症状の強い皮膚炎、　創傷のある方、　　　　　　ヘルペス感染症　（ない　ある）（部位：　　　　　 　　　）　　 3治療部位にホクロ、刺青、アートメイク等は？（ない　ある）（部位：　　　　　 　　） 4以下の薬の使用歴はありますか。　副作用の有無