特定施設使用（変更）届出書（瀬戸内法）.docVIP

様式第２(第５条、第８条関係) 特定施設使用（変更）届出書 平成　　年　　月　　日 　香川県知事　殿 　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名（法人にあっては、その名称及び代表者の氏名） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話番号　　　　　　　局　　　　　　　　　　番） 　瀬戸内海環境保全特別措置法第７条第２項(第８条第４項、第９条)の規定により、特定施設について、次のとおり届け出ます。 工場又は事業場の名称 ※ 工場又は事業場の所在地 ※受理年月日 　年　月　日 特　定　施　設　の　種　類 ※ △ 別紙１のとおり。 ※ △ 別紙２のとおり。 ※ △ 別紙３のとおり。 △ 別紙４のとおり。 △排出水の排水系統別の汚染状態及び量 別紙５のとおり。 △排出水に係る用水及び排水の系統 別紙６のとおり。 　備考　1　特定施設の種類の欄には、当該特定施設が水質汚濁防止法施行令(昭和46年政令第188号)別表第1又はダイオキシン類対策特別措置法施行令(平成11年政令第433号)別表第2のい