运行病历质量检查标准(定稿).docVIP

上饶县人民医院运行病历质量检查考核标准表（100分） 项 目 检 查 要 点 标准分 扣分 1、病历基 本内容 （20分） 1.1入院记录 （10分） 1.1.1、入院记录由经治医师在患者入院24小时内完成； 不合格 1.1.2、患者十二项个人信息书写完整； 1 1.1.3、主诉简明：是患者入院的主要症状（体征），持续时间或本次入院目的（主诉应能反映主要疾病的特点）； 1 1.1.4、现病史必须与主诉相符，能反映本次疾病起始演变、 诊疗过程及目前情况（能反映主要疾病的特点）； 1 1.1.5、既往史内容齐全（药物过敏史…等）； 1 1.1.6、个人史，婚育史，女性患者的月经史，家族史齐全； 1 1.1.7、体格检查项目书写规范，无缺陷； 1 1.1.8、手术病历有专科情况； 1 1.1.9、有实验室及器械检查栏目，内容记录准确； 1 1.1.10初步诊断疾病名称规范，主次排列有序，主要诊断符合 ICD编码基本原则； 1 1.1.11有入院记录书写医师签名；上级医师应在72小时内完成修改及签名并注明职称及日期； 1 1.2再次或多次入院记录 （2分） 1.2.1、再次入院记录由经治医师在患者入院后24小时内完成； 不合格 1.2.2、主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间； 1 1.2.3现病史中要求首先对本次住院前的历次住院诊疗信息按时间顺序重点写入； 1 1.3首次病程记录 （8分） 1.3.1、首次病程记录有主管或值班医师在患者入院后8小时内完成；上级医师应在72小时内完成修改及签名； 不合格 1.3.2首次病程记录应有病例特点、诊断、诊断依据及鉴别诊断和诊疗计划； 8 2、三级 查房 （25分） 2.1一级查房记录 （12分） 2.1.1、按规定书写病程记录（病危至少1次/天，病重至少1次/2天，病情稳定至少1次/3天）； 不合格 2.1.2、患者病情演变情况原因分析，处理措施及效果； 1 2.1.3、重要的实验室及器械检查结果及临床意义； 1 2.1.4、上级医师查房意见与实施措施； 1 2.1.5、医嘱更改及理由； 1 2.1.6、使用二/三线抗菌药品的指征/理由/依据，有记录； 1 2.1.7、专科特殊用药的指征，有记录； 1 2.1.8、记录会诊目的，会诊医师意见及执行情况； 1 2.1.9、有创诊疗操作（如各类穿刺）当天应有病程记录（操作过程、结果）； 1 2.1.10、输血或使用血制品应记录输血指征；输血后应有专门的输血记录（输血品种、输血量、输血起止时间、输血过程是否有输血反应）；输血后效果评价。 3 2.1.11向患者及近亲属告知诊疗方面的重要事项及反馈意见等，如诊疗（手术）方案变更，药物可产生不良反应等； 1 项 目 检 查 要 点 标准分 扣分 2、三级 查房 （25分） 2.2二级查房记录 （7分） 2.2.1、上级医师首次查房时间：（1）主治医师应在患者入院后48小时内完成；（2）危重抢救病人应在24小时内完成； 不合格 2.2.2、首次查房记录应对病历记录内容进行补充及完善（诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等）； 3 2.2.3、主治医师查房记录（病危不少于1次/天，病重不少于1次/2—3天）； 2 2.2.4、查房记录应包括：（1）患者病情演变情况，（2）原因分析，（3）诊疗方案/处理措施，有查房医师签名； 2 2.3三级查房记录 （6分） 2.3.1、副主任以上医师查房记录在患者入院后72小时内完成； 不合格 2.3.2、副主任以上医师查房记录应有对病情分析及诊疗的意见； 2 2.3.3、对所采取的重要诊疗措施及效果的评价； 2 2.3.4、对重要医嘱更改及理由； 2 3、围手 术期管理 （25分） 3.1手术前 （16分） 3.1.1、每例手术前应有术前小结，包括： 不合格 A.对病情有重点简述(症状、体征、辅助诊断信息)； 1 B.术前诊断; 1 C.全身情况/重要脏器功能的评估; 1 D.手术适应症/指征; 1 E.术前准备/输血; 1 F.拟实施手术名称/麻醉; 1 G.术者与助手; 1 H.常规手术应于术前24小时完成知情同意书的签字工作; 1 I. 对中等以上手术应有手术者查房记录与签字; 2 K.在手术医嘱下达之当日(急诊为手术实施前)完成; 不合格 3