浙江省宁波经济技到术开发区医院住院病历质量检查评分表....docVIP

浙江省宁波经济技术开发区医院住院病历质量检查评分表（2008版） 科室： 首席医师： 经管医师： 病人姓名： 住院号： 检查者： 检查日期： 得分： 项 目 标准分 评分标准 评分说明 扣分及理由 病历首页 2 各项目填写完整、正确、规范 有一处不符合要求扣0.5分，药敏不填扣1分 入院记录 一般项目 1 一般项目齐全、填写正确 a．姓名、年龄、性别、地址四项中有一项缺或错写，扣1分。 b．其他项目有缺或错写扣0.5分。 主诉 2 主要症状或体征简明，不超过20个字。 一般不用诊断名称。病理确诊再入院除外。 如用体征代主诉，而在病史中发现有症状的扣1分。 无近况描述扣0.5分。 时间不准确扣0.5分。 现病史 12 起病时间与诱因。（1分） 主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述； 伴随病情，症状与体征描述。（5分） 有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。（1分） 疾病发展情况，入院前诊治经过。（3分） 一般情况（饮食、睡眠、二便等）。（0.5分） 记录与本病虽无紧密关系，但仍需同时治疗的疾病。（1.5分） a．时间不准，无诱因各扣1分。 b．2)中部位、时间、性质、程度及伴随病情不明确各扣1分。 c．疾病发展情况未描述扣1.5分。 d．入院前曾就诊如诊断无记录扣0.5分，治疗未具体记录扣1分。 确未诊治不扣分。 既往史 3 既往一般健康情况、心、脑血管、肺、肾、内分泌系统等 重要的疾病史。（1.5分） 手术、外伤史，重要传染病史，输血史。（1.5分） 药物过敏史必问。 重要脏器疾病史如不具体扣0.5～1.0分。 药物过敏史缺，扣2分；与首页不一致，扣1分。 手术史、传染病史、输血史缺一项扣0.5分。 个人史 2 个人史。（1分） 婚育史：婚姻、月经、生育史。（1分） 个人史是有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史。 婚育史不全扣0.5分，三项中缺一项扣0.5分。 家族史 1 与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史。 直系家族成员的健康、疾病及死亡情况。 如系遗传疾病，病史询问少于三代家族成员，扣0.5分。 家族中有死亡者，死因未描述扣0.5分，父母必问，如未记扣 0.5分，（年久确实不明者不扣分）。 体格检查 9 项目填写完整，正确。（2分） 与该病症鉴别诊断有关的体检项目充分。（3分） 专科检查情况全面、正确。（4分） 头颈、胸、腹、四肢及神经系统检查如缺项扣2分。 体表、腹肿块应图示，缺扣0.5分。 疑为肿瘤或诊断需鉴别者应查相关区域淋巴结，缺相关区域扣1分。 专科检查不全面酌情扣1～2分，应有的鉴别诊断体征不全或 未记扣1.5～3分。 诊断 3 有辅助检查（实验室、影像学、内镜等）结果。（1分） 初步诊断合理、主次分明、全面。（2分）。 有医师签名并注明日期。（1分） 辅检包括实验室、影像学、特殊检查，据病种不同而定。 以症状、体征待查代替诊断，扣2分。 非执业医师书写入院记录，无执业医师修正、签名的超扣10分。 病程记录 首次病程录 5 入院病史、体检及辅助检查归纳重点突出，逻辑性强。（1分） 诊断依据、鉴别诊断合理。（1分） 诊断、诊疗计划具体明确。（2分） 首次病程录患者入院8h内完成。（1分） 必须由执业医师书写。 如书写内容与入院记录有严重不一致者扣1分。 非执业医师书写，此项不得分，扣5分。 单纯外伤、骨折，有病理结果、生理妊娠及同病1年内再次入院 者，可免写鉴别诊断。 诊疗计划不全或不具体扣0.5分。 上级医师查房 6 主管医师对新病人、危重、疑难病人、抢救病人及时查房。（2分） 主治医师首次查房于患者入院48小时内完成。（1分） 每周必须有一次副高以上医师（或科主任）查房。（1分） 查房诊疗意见明确、具体，副高以上医师查房应有诊治分析 （尤其首次），诊断未明应有鉴别。（2分） 疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录，超扣10分。 对危重疑难及抢救病人的查房记录须注明时、分，违者扣1分。 上级医师查房记录未标示或未签名各扣0.5分，扣至1.5分止。 副高以上查房无诊治分析扣1分，不明确或太简单扣0.5分。 上级医师签字如为他人冒签，发现一处超扣5分。 危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，超扣10分。 备注：1、本表依据卫生部、本省的规范制订。2、标准总分为100分；甲级≥90分，乙级90-80分，丙级80分。3、对病历书写中严重不符合规范处，而本检查未能涉及的，可说明理由直接扣分。适用于三、二级各等级医院，专科医院参照执行。4、另自订病历书写规范不