2015年12月10日.ppt全解.ppt

危重患者护理记录单 危重患者护理计划单填写完整，计划开始和停止时间具体到分需上下封顶，中间可打点 计划项目切实可行，操作性强 病重、一级护理患者至少2小时记录 危重病人应有三班交接记录 特、一级患者病情非稳定期间，护士长或组长应每天查房或记录 病情观察与记录及时、准确，能反映病情动态变化 出院病历中护理文书的排列顺序 1.健康教育实施评价记录单 2.护理计划单 3.护理记录单：（1）首页；（2）续页 4.6个护理评估量表：①压疮危险因素评估及防范记录表（压疮管理表一）、已患压疮评估与护理措施记录表（压疮管理表三）；②跌倒防范护理记录表；③患者生活自理能力评估表；④疼痛评估护理记录表；⑤危重症患者病情早期预警评分记录表；⑥营养风险筛查2002（NRS 2002）评估表。 5.其他护理相关记录单（临床输血记录表、糖尿病胰岛素治疗观察记录单、呼吸机监控记录表、其他专科护理记录表等）。 外一病区 2015年12月 护理质量与安全管理活动 7-9月进行护理质控检查15项，重点检查以下7项 项 目 护理安全:核心制度执行情况 护理管理 优质护理 围手术期管理 护理文书 危重症护理 感染管理：手卫生 操作组 护理质控 安全（不良）事件分析 事件类型 事件数量（例） 合计（例） 药物事件 过敏及不良反应 14 18 除压疮外，不良事件上报合计：49例 用药错误 4 药物外渗 0 非计划性拔管 胃管 12 15 尿管 2 深静脉置管 0 PICC管 0 腹腔引流管 0 胸引管 0 皮下引流管 1 跌倒/坠床 6 烫伤 1 隐患事件 2 其他 7 压疮 难免压疮 2 6 院前压疮 2 院内压疮 2 合计 55例 改善方案： 1. 责任护士入院时对患者及家属强调预防跌倒/坠床的相关知识，告知患者卧床休息时加床档保护，起床时在床边坐5分钟，上厕所时慢蹲慢起，评估患者及家属对健康宣教的依从性，对高危患者告知家属24小时留陪床头放置警示标识 。 2. 术后重新评估，晚上烦躁病人适当约束每班交接，重点观察，注意氧流量。 3、责任护士上班首先整理病室，将病人的生活用品分类放置，保持病室的整洁。 4、交接班时必须交接患者的所有管道和留置针的固定情况，及时交接患者对管道的耐受程度，如患者烦躁、焦虑及时交接班，作为重点查看对象。 5、严格护理巡视，及时观察及询问患者用药的反应 6、规范对新药用药流程：所有新品种药物由治疗班收集使用说明书，通知科内护士及时查看、了解药品作用及用药后不良反应；使用前询问患者药物过敏史，发现问题立即处理并报告护士长。 7、多种药物应用时，注意药品配伍禁忌。严格执行查对制度，安全组会不定时抽查，统计出缺陷率与缺陷项目，科室开会讨论；用药前了解患者的既往史，做到患者、药物及病情一致，保证用药安全。 2015年跌倒/坠床、压疮及核心制度防控专项检查每月抽查2次，为了科室的安全管理，发现问题，及时处理，保障科室的安全，至今存在的问题如下： 1、部分大手术后的患者对翻身依从性差，术后伤口疼痛不愿翻身，责任护士没有及时对患者进行动态评估，健康宣教不到位。 2、患者手术后没有进行跌倒/坠床及压疮的动态评估。 3、部分患者床头的安全标识跟病区不相符，责任护士没有及时更换。 4、多人病房东西放置杂乱，患者下床活动时容易发生跌倒。 核心制度抽查中发现 1、抽查输液患者时发现有些患者的液体输完后，只有输液组数但是没有标注使用时间；或者只有使用时间但是没有标注输液组数。 2、有些输液患者的穿刺部位出现红肿，但是责任护士没有及时查看，仍给患者输液，加重患者的不适。 3、抽查治疗室时发现有些护士查对签字时没有认真查看安瓿直接签字。 4、部分护士给患者输液前没有介绍药物的作用及可能产生的副作用。 5、抽查患者时发现有部分患者的腕带标识不清晰，责任护士没有及时更换。 改善方案： 1、所有手术患者在术前责任护士及时做好健康宣教，术后下来认真做好患者的动态评估。 2、责任护士进行跌倒/坠床及压疮的动态评估后及时更换床头标识，体现评估的及时准确性。 3、责任护士上班首先整理病室，将病人的生活用品分类放置，保持病室的整洁。 4、签输液卡时请及时补上输液时间并标明组数。 5、加强巡视输液患者的穿刺部位皮肤是否红肿，及时更换，如患者输液部位出现不适时，及时处理。 6、严格执行查对制度，输液前及时告知患者该药物的注意事项。 7、查对腕带时发现腕带标识不清，请立即更换。 12月工作重点 1、查看所有手术后患者的动态评估情况。 2、抽查手术患者健康宣教落实情况。 3、抽查科室查对制度实施情况及跌倒/坠床、压疮动态评估情况。 4、查看病区环境整理情况。 5、抽查输液患者输液卡查对及穿刺部位（留置针）改善情况。