公路工程工地试验室建设标准（试行）.doc

附件： 申请单位： 　　 （盖章） 申请日期：年月日 填 表 须 知 一、本表统一采用A4尺寸纸张，内容必须打印，检测机构对填表内容的真实、可靠性负责。 二、本表可复印，填写的内容受表格限制时，可按本表格格式增加附页，但须连同正页编写页码（第 页，共 页）。 三、母体机构资质、人员资格证明材料均采用扫描件。 四、试验检测人员毕业证书、职称证书、资格证书、身份证缩小　在一张A4尺寸纸张上。 五、社保证明材料附有缴费清单。 六、第三方试验检测机构设立的工地试验室须提供委托合同的扫描件。 七、制度单独装订成册。 编号： 因 工程建设的需要，决定设立 工地试验室，授权启用试验室公章： 授权 同志为试验室负责人（检测工程师证书编号： ），负责工地试验室的管理工作。 授权开展的试验检测项目及参数为： 。 授权有效期： 年 月 日至 年 月 日。 授权机构等级专用标识章： 检测机构： （章） 授权人负责人签字： 年 月 日二、工地试验室基本情况登记表 项 目 情 况 工地试验室名称 工程造价 项目建设单位 联系人 电话 工地试验室设立 联系人 电话 母体机构情况 母体机构名称 资质等级及编号 计量认证及编号 行政负责人 联系电话 技术负责人 联系电话 工地试验室情况 总人数 检测员数 检测师数 工地试验室 详 细 地 址 邮编 联系电话 传真号码 联 系 人 试验室授权负责人情况 姓名 性别 年龄 岗位 职称 专业 从事试验检测年限 检测人员证书编号 主要仪器设备数量（台套） 价值（万元） 试验检测用房面积（m2 ） 试验场地（m2 ） 办公场地（m2 ） 试验室 档案室 授权检测参数 外委检测参数 三、试验检测人员基本情况登记表 第 页 共 页 序号 姓名 性别 年龄 工作岗位 学历和专业 职称 从事试验 检测年限 证书编号 注：“证书编号”指通过交通运输部试验检测统一考试取得的“试验检测工程师”或“试验检测员”证书编号，如已通过考试但未取得证书的，可注明考试时间和通过考试的科目以及公告文件的文号。 四、试验检测仪器设备一览表 第 页 共 页 序号 设备名称 型号 规格 生产厂家 量程或规格 准确度 检定/校准单位 最近检定 /校准日期 备注 五、申请工地试验检测项目及参数 第 页 共 页 序号 试验检测项目及参数 采用的试验检测方法和标准（名称/编号） 所用主要仪器设备名称 设备编号 主要操作人员 备注 注：填写时应按工地试验室试验检测能力标准的主要试验检测项目及参数顺序填写。 六、工地试验室授权负责