222压疮护理.ppt

Ⅲ、Ⅳ期压疮伤口护理 感染伤口的临床特征： Odour 异味 Increased exudate 渗出增多或脓性分泌物 Absent / abnormal / discoloured granulation tissue 缺失/异常/无色的肉芽组织 Increased pain at wound site 伤口局部疼痛增加 Delayed healing 伤口延期愈合 伤口局部红、肿、热 可能伴有体温、中性粒细胞的升高 可通过伤口细菌培养来证实 Ⅲ、Ⅳ期压疮伤口护理 感染伤口处理方案:控制感染 伤口培养 清洁伤口：双氧水/NS冲洗, 清创：机械清创、外科清创 使用抗菌敷料：银离子、美盐等 更换敷料次数：根据选择的敷料特性和伤口渗液情况而定 当出现菌血症、败血症、蜂窝组织炎、骨髓炎需全身使用抗生素 Ⅲ期、Ⅳ期感染压疮处理 感染伤口处理方案:控制感染 伤口培养 清洁伤口：双氧水/NS冲洗, 清创：机械清创、外科清创 使用抗菌敷料：银离子、美盐等 更换敷料次数：根据选择的敷料特性和伤口渗液情况而定 当出现菌血症、败血症、蜂窝组织炎、骨髓炎需全身使用抗生素 可疑的深部组织损伤 潜在的软组织受压力或剪切力的损害,可导致完整的皮肤一些局限的区域色素改变如紫色或褐红色,或导致充血的水泡。与周围组织相比，这些区域的软组织可有疼痛、坚硬、潮湿、发热或冰冷。 可疑的深部组织损伤 特征 1.发生在骨隆突处，有一个较长时间固定于一个体位的病史； 2.不及时处理恶化很快, 3.足跟部是DTI出现的常见部位。 原因分析 1.直接压力，皮肤和软组织产生缺血 2.肌肉损伤，小动脉供给营养水平下降的肌肉 3.筋膜受损 4.剪切损伤或血管扭转 压疮的分期、病理改变及处理 可疑深部组织损伤期 伤口特点 护理目标 处理方案 1、局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血疱； 2、伴有疼痛、局部硬结、热或凉等表现； 3、可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖 4、接受最好的护理，也可能快速发展成为深层组织的破溃 1、保护 2、观察发展趋势 1、完全减压 2、无血疱、黒痂者，选择大于病变面积2-3cm的水胶体敷料，促进淤血吸收、软化硬结 3、有血疱、黒痂者，无菌操作剪开疱皮，彻底引流；使用泡沫敷料覆盖保护、促进愈合 4、密切观察发展趋势，好转者可2-3天更换敷料；恶化者依据Ⅲ--Ⅳ期治疗原则处理。 可疑的深部组织损伤 高危人群 ICU 急诊照护 长期护理 晚期临终病人 不可分期 伤口特点 护理目标 处理方案 全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色、黑色）覆盖，只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期 消除焦痂和腐肉 1、完全减压 2、生理盐水清洗伤口 3、外科清创 4、难切除的焦痂和腐肉，可用无菌刀片在表面划痕后，使用水凝胶敷料+水胶体敷料溶解 不可分期阶段 踝部的焦痂是稳定的（干燥的、粘附牢固的、完整无红斑或波动感的）可以作为身体自然的（或生物学的）屏障，不应移除。 增加说明 胶带损伤、会阴皮炎、浸渍 再次发生的压疮定级 压疮的分期，不是所有伤口的分期 * 压疮的风险评估 C．评估要点： 了解病人的大小便失禁状况 每日出汗量(如汗湿一身棉质内衣裤相当于1 000 m1) 伤口渗液量(主要看敷料及床单的渗出浸透情况) 大便失禁由于粪便含有更多细菌及毒素，因此比尿失禁对皮肤的危害更大、更危险（ Allman） 浸渍程度 压疮的风险评估 A．皮肤质量在压疮发生中的机制： 皮肤质量包括皮肤的弹性、色泽、温度、感觉 研究表明：?皮肤保护性屏障的萎缩，?表皮更换率降低，?表皮与真皮联接变平，?血管供应丧失，?皮肤对微小的外力更加敏感 老年人、瘫痪者、体弱者、营养不良者易患压疮的重要生理原因之一 皮肤质量 压疮的风险评估 B．评估要点：压疮预防的重点对象 皮肤脱水或水肿均可致弹性下降 皮肤温度降低、色泽苍白或发绀表示血液循环不良、血供差 皮肤粗糙或呈花斑状表示皮肤有长期营养不良 皮肤感觉(痛和温觉及位置觉)下降或丧失表示神经功能有障碍 皮肤质量 压疮的风险评估 机械通气时间长短是ICU机械通气患者发生压疮的重要危险因素 使用医疗器具患者的压疮发生率是未使用压疮医疗器具的2倍 手术时间是导致术中压疮发生的重要危险因素,当手术时间大于6.15小时时,术中压疮发生率明显提高 医疗器械接触部位的皮肤:梯度压力袜、护颈圈、吸氧导管、桡动脉导管、气管插管、血氧饱和度监测、无创面罩、便失禁控制设备、连续加压装置、夹板、支架、牵引、尿管 评估工具 Norton Scale：诺顿评估表 Braden