門诊除痛病历管理标准操作规程.docVIP

门诊除痛病历管理标准操作规程 一、目的 规范我市医疗机构除痛病历管理，满足癌痛等慢性疼痛患者使用麻精药品的需求，保证麻精药品使用安全。 二、适用范围 建立、使用及管理除痛病历的相关部门。 三、职责 1.具有诊断权的二级及以上医疗机构：为首诊患者出具诊断证明。 2.医疗机构指定的专管部门：建立和保存除痛病历和除痛病历手册，要求患者签署《知情同意书》。 3.调剂药师：审核除痛病历手册的各项内容。 四、流程图 五、细则 1.建立门诊病历 1.1对于门诊长期使用麻精药品的患者，应当由有麻醉药品处方权的医师亲自诊查患者，开具带有“癌性疼痛”或“癌痛”字样的疼痛诊断证明。 1.2患者或其代办人须签署麻精药品使用知情同意书。知情同意书一式两份，医院和患者各留存一份。 2.办理除痛病历手册 2.1由医疗机构指定部门专人办理除痛病历手册，办理时需要患方提交的材料有：患者本人的户口本、身份证原件及复印件；代办人身份证原件及复印件；相关确诊检查报告单复印件；本院有麻精药品处方权医生开具的疼痛诊断证明书。异地患者需提供现居住地派出所开具的居住证明。 2.2医疗机构指定部门应当将开具的诊断证明、患者及代办人的身份证、户口本复印件粘贴在病历手册的指定页面上。根据患者身份证，允许患者或代办人在医疗机构使用《除痛病历手册》。 2.3医疗机构指定部门对除痛病历手册建档编号，统一登记、保存。 3.填写除痛病历手册、开处方 具有麻精药品处方权的医师开具处方时，应当完整、清晰填写患者《除痛病历手册》中的各项内容（见附件5-1,5-2）。 4.调剂处方、填写除痛病历手册 具有麻精药品调剂权的药师发药时，根据《除痛病历手册》中的前次记录核对空安瓿、空贴数量、批号，登记患者或代办人员的身份证号，核对处方信息，记录本次取药的批号。 5.管理除痛病历手册 用毕《除痛病历手册》归还医疗机构指定部门保管。 5.1除痛病历手册的复诊和转诊 5.1.1医师应当每2个月对患者复诊一次，更新病历信息。 5.1.2对于需要转诊到其他医院的患者，应当由医师开具转诊证明，指定 部门根据证明办理除痛病历手册的转诊手续，同时注销本医疗机构的除痛病历手册。 5.2除痛病历手册的注销 5.2.1患者不再使用麻精药品时，医疗机构应当及时为其注销除痛病历手册，在封面上标示“注销”二字。如有未用完的药品应当要求患者交回取药的调剂室，办理无偿退回手续。 5.2.2患者连续2个月未开具使用麻精药品，须重新办理除痛病历手册。 5.2.3由医疗机构指定部门保管注销的除痛病历手册，保存期为停止取药后3年。 附件：5-1 门诊除痛病历手册封面 5-2 门诊除痛病历手册 附件5-1 门诊除痛病历手册封面 编号盖章处 门诊除痛病历手册 姓名 联系电话 除痛病历号 首诊日期 首诊医师 首办病历日期 复诊日期1 复诊日期2 复诊日期3 复诊日期4 复诊日期5 复诊日期6 附件5-2 门诊除痛病历手册 姓名 性别 年龄 身份证编号 诊断： 病情摘要： 除痛（用药）建议： 年 月 日 注：1、本病历手册为除痛治疗专用，就诊时由患者或代办人在医院取出，取药后由调剂部门交指定部门保存。 2、医疗机构开具的诊断证明原件粘贴在本病历手册首页的背面。 3、患者及代办人的身份证复印件需粘贴在本病历手册的第一页。 贴首诊资料：诊断证明、患者及代办人身份证明复印件 复诊记录（复诊时间、地点、患者情况） 复诊医师： 年 月 日 日期 取药人身份证号 病情记录 （包括拟调换药物及原因） 医师签字 药品名称 用法用量 药品批号 药师签字（双人） 蚅肂