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2016首都十大杰出青年医生评选 推荐表 单 位： 姓 名： 填写日期： 基本情况 姓 名 性 别 出生年月（1972年1月1日后生人可参加） （高清1寸照片） 政治面貌 民 族 学 历 职 务 专 业 所在科室 工作单位 参 加 工作时间 联系方式 固 话 微信号 手 机 邮 箱 毕业院校 工作简历 主要事迹 主要体现临床能力（专业特长与临床经验）、学术水平（理论研究与科研情况）及对医疗事业和社会的贡献等方面（字数过多可附页）： 奖励与荣誉称号 时间 奖励或荣誉名称 位次（科技奖励） 批准或授予单位 说明 刊物名称或出版单位 发表或出版时间 说明 个人签名： 所在单位审查推荐意见 审查人签名： （单位盖章） 年 月 日 评审团初评推荐意见 负责人签名： 年 月 日 备注： 此表电子版请发至医学科学报邮箱：sdjqpx@ 邮件名：姓名＋医院 纸质版加盖公章邮寄至： 北京市朝阳区朝阳北路225号京龙大厦1701室 邮编：100026 2016首都十大杰出青年医生评选组 （收） 联系电话：010 联系人：苗女士 李女士 1