急性心肌梗死的特殊情况及鉴别诊断概念.ppt

急性心肌梗死的特殊情况及鉴别诊断 急性心肌梗死的特殊情况及鉴别诊断 南阳医专一附院 李杰 病例一 男性，78岁，2011-10-31因“突发持续胸痛2小时”为主诉入院； 2小时前，患者轻微活动后感心前区剧痛，向双肩、背部放射，伴大汗，持续不缓解，且逐渐加重； 查体：血压146/72mmHg，双肺底可闻及散在湿罗音，心界扩大，二尖瓣听诊区可闻及收缩期高调杂音，余无特殊。 病例一 心电图：II、III、avF导联ST抬高，T波高耸。 血常规：HB：82g/l，余正常。 尿常规：蛋白（+） 肾功能：BUN：11.2mmol/l，CR：183umol/l，余无特殊。 心肌酶入院时正常。 病例一 冠脉造影示：右冠远段100%闭塞，左前降支及回旋支未见明显斑块及狭窄。 随给予PTCA+支架植入术。 术后心电图：II、III、avF导联ST回落，T波逐渐倒置。 病例一 术后追问病史，患者既往有二尖瓣脱垂并重度关闭不全、慢性肾功能不全、肾性贫血史，无高血压、糖尿病、高血脂史，既往无心绞痛病史。 一年多来，间断发热，外院超声发现二尖瓣赘生物，行血培养诊断为感染性心内膜炎，患者拒行外科手术。 病例一 进一步完善检查： WBC 8.11×109/L，便潜血弱阳性，BNP：1090pg/ml，D-二聚体：687ug/l。AMI后72h心肌酶正常，肝功：白蛋白30.9g/l，球蛋白42.3g/l。 病例一 超声心动图（2011.11.03，入院4d）：左心及右房增大，左室下壁及后间隔运动明显减弱，二尖瓣瓣叶增厚，前叶收缩期脱入左房侧，深约0.3cm，前叶瓣尖可见强回声附着，约6.2*5.7mm，未见明显瓣叶裂及腱索断裂征象。主动脉瓣瓣叶增厚，右冠瓣瓣尖可见高回声附着，约6.7*6.9mm。 病例一 诊疗经过：结合病史及临床表现，考虑AMI由赘生物脱落栓塞右冠脉所致。入院后给予AMI常规治疗、抗感染、对症治疗后于2011.11.16好转出院。 病例一 出院当天回家活动后再次出现心前区疼痛 心电图再次出现下壁导联ST段抬高 化验：WBC 17×109/L，血培养（发热时）：大肠埃希菌。 超声：左室下后壁心肌变薄，二尖瓣前叶左房侧强回声附着，12*7mm，前叶左室侧见疏松絮状等回声附着，右冠瓣高回声附着，约8*8mm。 病例一 诊疗经过：对症处理，入院第4天出现寒战、高热，心衰加重，肾功能进一步恶化，呼吸心跳停止，最终死亡。 死亡直接原因为感染诱发多脏器功能衰竭。 病例一讨论 急性心肌梗死诊断明确吗？ 行急诊PCI指征明确吗？ PCI后续治疗合理吗？ 感染性心内膜炎与手术有关吗？ 还有何启示？ 病例一讨论 心肌梗死临床分型（ 2007心肌梗死全球统一定义）： 　　 1型　　由原发冠脉事件(如斑块侵蚀/破裂、裂隙或夹层)引起的与缺血相关的自发性心肌梗死　　 2型　　继发于氧耗增加或氧供减少(如冠脉痉挛、冠脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压)导致缺血的心肌梗死　　 3型　　突发心源性死亡(包括心脏停搏),通常伴有心肌缺血的症状,伴随新发ST段抬高或新发LBBB,和(或)经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据,但死亡常发生在获取血标本或心脏标志物升高之前。 4a型　 与PCI相关的心肌梗死　　 4b型　 尸检或冠脉造影证实与支架血栓相关的心肌梗死　　 5型　　与CABG相关的心肌梗死　　 注:有时患者可能同时或先后出现一种以上类型的心肌梗死。　　 病例二 病例二 病例二 病例二 病例二 病例二 病例二 病例二讨论 应激性心肌病（Stress car-dioyopathy）是一种由精神刺激所诱发的左心室功能不全、影像学与心电图呈一过性改变的一组症候群 病例二讨论 1990年，日本学者Satoh首先报告该病。随后有学者陆续报告，名称也各异 80%~90%的病例发生于老年绝经期后的女性，发病年龄多在55~70岁 目前所报告的病例主要集中在日本人，在其他国家与地区如欧洲、美国、拉丁美洲等亦有少量报告 病例二讨论 病例二讨论 病例二讨论 特点表现： 绝大多数患者出现类似急性心肌梗死的剧烈胸痛和呼吸困难 心电图出现ST段抬高、病理性Q波等异常变化 冠状动脉造影正常 左心室造影及超声均有一过性左心室心尖和前壁下段运动减弱或消失，基底部心肌运动增强，左心室心尖呈球囊状的心肌运动不协调改变；平均射血分数降低 一些患者可有心肌酶学升高 病例二讨论 病例二讨论 心电图异常改变的发生率（许原） 2006年一项荟萃分析显示：应激性心肌病心电图异常的发生率高达入组总人数（286例）的96% ST段抬高：208例，占81.6%，其中胸前导联ST段抬高可达ST段抬高人数的83