疟疾用表1-1.docVIP

附表1 疟疾病例就诊登记表 乡镇 村医务室 序号 就诊日期 姓名 性别 年龄 体温（℃） 主要症状 发病 时间 初步 诊断 联系电话 是否采制血涂片 是否采制滤纸血 医生 签名 填表说明：1.主要症状填写发冷、发热、出汗等主要临床表现； 2.初步诊断填写疑似疟疾或临床诊断病例或不明原因发热；其中不明原因发热指排除其他明确原因的发热； 3.是否采制血涂片和是否采制滤纸血样项仅一类县村医务室填写。 附表2 疟疾病例流行病学个案调查表 编号 1.病例基本情况 1.1 患者姓名： ； 1.2 户主姓名： ； 1.3 联系电话： ； 1.4 年 龄： 　 周岁； 1.4 性 别： ① 男 ② 女　；　　　　　 1.5 职 业： ①幼托儿童　②散居儿童 ③学生 ④农民 ⑤境外务工人员 ⑥其他； 1.6文化程度： ①学龄前 　②文盲 　　③小学 ④初中 　 ⑤高中 　⑥大专及以上； 1.7户籍所在地：　　　　省 县 乡镇 行政村 自然村； （如为境外，填国家或地区名 ）；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 1.8现住址： 　　　　　省 县 乡镇 行政村 自然村。　 2.本次发病、诊断和报告情况 2.1主要临床表现(可多选)：①发热　　②发冷　　③出汗 ④头痛　　⑤腹泻 ； 2.2* 有无并发症： ① 无 ② 有 , 如有请填2.3项； 2.3* 主要并发症： ①脑损害 ②胃肠损害 ③休克 ④溶血 ⑤严重的肝肾损害 ⑥肺水肿 ⑦严重贫血 ⑧酸中毒 ⑨其他； 2.4 最初发热时间： 年　 　月　 　日　 2.5 发热情况： ①持续发热 　②隔天发热　③发热间隔时间不规则 2.6 发病地点： 　　　　省 县 乡镇 行政村 自然村； （如为境外，填国家或地区名 ）；　　　　　　　　　　 2.7* 镜检结果： ①未做 ②阴性 ③间日疟原虫 ④恶性疟原虫 ⑤三日疟原虫 ⑥卵形疟 ⑦混合感染RDT检测结果①未做 ②阴性 ③间日疟原虫 ④恶性疟原虫 调查单位： ；调查人员： ； 调查日期： 年 月 日 附表3 疟疾疑似病例、临床诊断病例和不明原因发热病人疟原虫血检登记表 县 （ 医院） 乡镇卫生院 序号 患者姓名 性别 年龄 详细地址 电话号码 初步 诊断 发热 日期 血检 日期 血检 结果 检查人 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 附表4 疟原虫血片镜检复核登记表 血片来源单位： 省 县 医院 乡镇卫生院 序号 血片编号 血检结果 复核结