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学习《病历书写规范》提高病历书写质量 我省《病历书写规范》的进展 《江苏省病历书写规范》 1981年编印 1987年第一次修订 1996年第二次修订 2003年第三次修订 病历的意义和作用 病历属于医药卫生科技档案，是国家档案的重要组成部分。 反映疾病的全过程，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制订预防措施的科学依据。 病历既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料；同时也是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。 发生医疗事故争议时，病历是举证的法律书证，是判定责任的重要证据之一。 第一章 病历书写的基本规则和要求 1.病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。上级医师修改用红色墨水笔。 2.病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，层次分明；表述准确、语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确。书写不超过格线；在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。 5.实习医师、毕业后第一年住院医师书写的住院病历，经上级医师补充修改、确认并签字以示负责后，可不再写入院记录，但上级医师必须认真书写首次病程记录。 6.门诊病历即时书写,急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。 7.住院病历、入院记录应于