健康风险评调查问卷(试行版)_20140626.docVIP

熙康健康管理中心健康风险评估调查问卷 尊敬的先生、女士： 欢迎您光临熙康健康管理中心。本项服务的目的是：通过体检及采集相关信息对您的健康进行综合评估，以了解您的健康状况，评价健康风险，进而指导您维护和促进健康。我们充分尊重个人信息隐私权，任何个人或机构未经您的许可或授权，均不能获得您的任何个人信息。请如实回答每一个问题，在与您相符的选项上划“√”，谢谢合作！ 填表说明： 本问卷仅作为了解您健康状况的档案资料。为保证调查质量，方便随访，请填写真实姓名，并留下联系电话。 填写调查表请一律使用蓝色或黑色的钢笔或圆珠笔，不要使用铅笔或红色笔。 书写请尽量工整，字迹清晰，避免潦草模糊。 有选择项的，请在相应位置上打“√”；有横线的地方，请在横线上填写文字或数字。对于调查表各题的选项中未列出的情况，请填写在“其他____________”项的横线上。 除特殊标明的问题外，均为单一答案的选择题。 如果有选项错误，请使用双横线将原选项划去，重新勾出正确选项，不要将原选项涂黑或使用其他涂改方法。 填写调查表时，请逐项认真填写。填写完成后，确认所有应填写的内容没有遗漏。? 感谢您的配合，祝您在熙康健康管理中心体验愉快！ [01]基本信息 姓????名 ? 出生日期 年?? ?月??? 日 性 ?别 ①男?? ②女 婚姻状况 未婚?? ?②已婚 ???③其他?