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保存４０年　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 平成　　 年　 　月　 　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　報告書（証明書）番号　　　　　　 　　　　　 石綿障害予防規則　第3条第2項に基づく 事前調査における石綿分析結果報告書（証明書） 　　　　　　　　　　　　　　　　殿　 貴社より委託を受けた石綿分析の結果は、下記に記載したとおりであることを証明します。 ただし、本分析の結果は、入手した試料の範囲に限定させていただきます。 記 1．分析を実施した石綿分析機関 名　　称 ② 代表者氏名 ? ３．物件名称 ⑦ 物件名称 ４．分析実施者　一覧 項目 氏名 項目 氏名 ⑧ 一次分析試料の作成 ⑨ 位相差?分散顕微鏡による定性分析 項目 氏名 社団法人　日本作業環境測定協会が実施した石綿クロスチェック事業の参加の有無及びランク等 ⑩ Ｘ線回折分析法による定性?定量分析 無　　　有　　(　　ランク　認定No.　　 ) 無　　　有　　(　　ランク　認定No.　　 ) ５．分析結果 試料 No. ? 採取箇所 (採取部位) ? 定性分析結果 ? 石綿含有判定結果 ?定量分析結果 別添 データNo. X線回折分析法