2014华能金陵电厂人身伤亡事故案例.docxVIP

会议纪要附件1华能金陵电厂人身伤亡事故案例案例一2012年3月31日23点23分，华能金陵电厂发生了一起6KV开关短路、人身伤亡、机组停运事故。（具体情况详见附件2）【事故简况】金陵电厂由上海检修公司金陵项目部负责日常检修维护工作。3月28日，上海检修公司试验人员在进行6KV 1#炉E磨煤机开关61A20的断口耐压试验后，未拆除开关进线侧的试验用三相短路线，即将带短路线的61A20开关推至间隔试验位置。经电厂工作联系人、工作许可人办理工作票终结手续，并于当日将61A20开关由检修状态恢复为冷备用状态。3月31日，电厂运行人员进行“1#炉E磨煤机开关61A20由冷备用转热备用”的操作，23:23，在将小车开关推入工作位置时，开关进线侧发生了三相短路，造成在现场的三名电厂运行人员电弧灼伤、1#机组停运。其中一名人员经医治无效于4月2日死亡。【事故原因】试验人、试验负责人、工作负责人、工作联系人、工作许可人均未检查确认设备状况、有无遗留物件，致使遗留有试验短路线的开关被错误地推入“试验”位置,进而又错误地推入工作位置。值长未按照6KV开关由检修转冷备用的有关程序安排对开关本体进行检查、绝缘测量，使带短路线的开关由检修状态恢复为冷备用状态。【应吸取的教训】1、这次事故至少暴露出“检修人员违章工作、许可人违章终结工作，送电人员自我保护意识不强”三个问题，一定要从中吸取以下教训：（1）检修人员