铁路机车乘务个员职业健康检查表.docVIP

铁路机车乘务员职业健康检查表 编号 单位名称 姓 名 性别：男 女 出生年月： 年 月 婚姻： 已 否 民 族 籍贯 文化程度：小学 初中 高中 中专 大专 大学 工 种 总工龄 本职工龄 职 业 史 既往病史 精神病、癫痫、眩晕、复视、高血压、心脏病、结核病、糖尿病、肝炎、 肾病、骨折、关节畸形、手术史 其它： 吸烟史 有 无 数量： 支/日 初始年月： 累计吸烟：年 戒烟年月： 饮酒史 有 无 偶尔 经常 种类：白酒 黄酒 啤酒 数量： ml/日 时间： 年 自觉症状 以上由机车乘务员填写 检查日期： 年 月 日 化验单及其他报告粘贴处 体检项目和检查结果 签名 身高： cm 体重： kg 血压： mmHg 两眼远视力 裸眼：左 右 矫正：左 右 1米中距离两眼视力 视 野 色 觉 正常 色弱 色盲（红绿 红 绿 紫） 立体视力 （s） 动视力 夜视力 （s） 深视力 （mm） 复杂反 应判断 （次） 速度估计