高危病人的麻醉前准备 案例.ppt

脑梗死择期手术 鉴定: ◇拟行手术治疗胆囊炎是正确的，但时机选择错误！ ◇主要责任: ①围手术期心梗的风险估计和注备不足！ ②麻醉处理和抢救过程中用药原则性错误！ 该类择期手术的麻醉时机　 ●麻醉手术时机：支架手术后1M内原则上不实施择期手术！ ○支架术后心肌再灌注损伤,且心功能恢复需3~4W! ○2~4W内冠状动脉可以产生血栓、斑块出血脱落等(非安全期) ! ○继续使用拜阿司匹林和波立维！ ●麻醉处理：仍有按照缺血性心脏病的麻醉原则处理！ ○支架仅解决较大的堵塞的冠状血管血流问题！ ○原则上降低氧耗+增加氧供！ 该类择期手术的麻醉思考　 ●心梗患者非心脏手术: ○择期麻醉和手术时机原则上：4W后！ ⊙现在不把心梗3~6M作为麻醉手术禁忌症 ⊙但心梗后需4W恢复心功能 ⊙心肌应激性在1~4W内最高(避免心律失常！) ○需重视的高危因素：应延期且充分准备的病人！ ⊙左主干90%以上(全闭！) ⊙右主干和前降支或回旋支70%以上(多支病变！) ⊙EF≤30%或循环功能不全(SBP≤90mmHg!) ⊙心律失常(缺血性心律失常！) ●以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂,继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征 ●高危冠脉综合征: ○既往心绞痛病史患者 ○近年发现的易被麻醉医生忽视的新的疾病或综合征！ 急性高危冠脉综合征 ⊙代谢综合征: ◎腹部肥胖或超重 ◎致动脉粥样硬化血脂异常(高TG及HDL-C低) ◎高血压 ◎胰岛素抵抗或葡萄糖耐量异常 ⊙X综合征:◎有劳累型心绞痛症状 ◎心电图运动试验阳性(ST段缺血型下移≥0.1mm) ◎冠状动脉造影正常 ◎多见于绝经期妇女 麻醉手术时机：原则上推迟手术！ ○行Holter监测、CTA或冠状动脉造影! ○预防性内科药物： ⊙β受体阻断剂+钙拮抗剂：倍他洛克+硝苯地平 ⊙使用拜阿司匹林和波立维！ 该类择期手术的麻醉时机　 极高危猝死病例　 ●现病史:一42岁男性患者,因反复咳嗽治疗疗效不佳拟行无痛纤维支气管镜检查. ●既往史:5年因劳累时心慌ECG检查示频发室性早搏;2年前心脏彩超示右心室肥厚！ ●体 检:体形正常,BP120/98mmHg,P88次/min,R20次/min,心脏听诊无异常.肺湿啰音 ●麻 醉:入呼吸功能室后开放静脉,监护仪ECG、SpO2(偶发室性早搏);麻醉前静脉推注Atr0.1mg;Lid 表面麻醉+静注Pro,患者意识消失后行纤支镜检查--- ●异 常:当纤支镜刺激隆突进入支气管时患者有呛咳动作,即追加Pro1mg/kg患者平静→推进至右支气管拟取活检的部位,患者SpO2逐渐下降至90%→出现频发室性早搏→退镜→面罩给氧+静推Lid1mg/kg→室速→MgSO40.5g→室颤--- ●救治:紧急气管内插管→心肺脑复苏--- ●转归:抢救1.5h后放弃救治--- ●医院:心源性猝死(致心律失常性右室心肌病:ECG+尸检)! ●麻醉科:所有拟实施无痛检查麻醉患者均行ECG检查和监测！ ●为什么:不就是做个检查吗，还出了风险？ ●为什么:是何疾病都没搞清楚，还危及生命？ ⊙青年高危心源性猝死:ECG多异常！(易忽视的而本应重视的ECG异常者) ○心肌病:尤其是特发性心肌病 ○重症病毒性心肌炎:病毒感染+多发生心律失常！ ○致心律失常性右室心肌病(ARVC):劳累性室性心动过速或左束支传导 阻滞、右心室肥厚伴局部扩张 ○Brugada综合征:心脏结构正常、ECG特征性的 “三联征“:右束支阻滞、 Ｖ1－V3 ST呈下斜形抬高、T波倒置,多形性室速 麻醉前我们认识其风险了吗？ 该类择期手术的麻醉思考　 麻醉和手术时机：原则上推迟 ○怀疑以上综合征或疾病时：B超、Holter监测 ○内科治疗：防治心律失常，但对猝死没有确切的防治效果！ ⊙β受体阻断剂：倍他洛克 ⊙胺碘