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病案首页书写规范与质量规范 ------玉田协和医院 王平生 住院病案首页定义 国家卫计委官网发布《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》关于首页的定义： 第二条?：住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。 住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。 住院病案首页质量规范的法律依据 国家卫计委官网发布《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》解释： 第一条?为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，制定本规范。 住院病案首页数据书写质量规范给我们提出的要求及重点学习内容： 第三条?住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。 第四条?住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。 第五条?住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。 住院病案首页数据书写质量规范给我们提出的要求及重点学习内容： 第六条?疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。 使用疾病诊断相关分组