肺段切除术.docVIP

电视胸腔镜肺段切除术治疗早期非小细胞肺癌的研究进展 摘要：2010年美国国家综合癌症网(NCCN)非小细胞肺癌临床实践指南指出，对于多数非小细胞肺癌患者，解剖性肺切除为首选，而且电视胸腔镜手术是一个可以接受的合理选择。我们通过对早期肺癌的治疗手段、早期肺癌肺段切除的现状和预后、早期肺癌肺段切除对肺功能的保护、肺段切除的一般操作流程及肺段切除解剖难题的文献综述，总结胸腔镜肺段切除术治疗早期非小细胞肺癌的可行性和可靠性。 关键词：非小细胞肺癌；解剖性肺切除术；电视胸腔镜肺段切除术；肺功能 由于全球人口老龄化趋势以及致癌行为的日益盛行，尤其是在发展中国家的吸烟行为，支气管肺癌已成为男性最主要罹患的癌症，占新发癌症病例的17%，占死亡病例的23%。同时，发展中国家的女性肺癌死亡率已经达到和官颈癌相似的水平。随着我国工业化速度加快和烟草暴露，肺癌发病率在我国城镇中迅猛增长，已成为我国恶性肿瘤死亡的第1位。 在我国，由于医学的进步及对肺癌生物学、遗传学等认识的提高，新诊治手段的出现，民众健康保健意识的提高，在临床工作中接触到的早期肺癌患者越来越多。由于我国的老龄化趋势日渐明显，高龄支气管肺癌的患者数量也逐渐增多。且往往合并一种或多种全身疾病，最常见的是肺部疾病，如慢性支气管炎、肺气肿甚至肺源性心脏病。对于此类患者，2010年美国国家综合癌症网(NCCN)非小细胞肺癌(NSCLC)临床实践指南给出了亚肺叶切除(肺段切除和肺楔形切除)的具体适应证：(1)肺功能差或因其他重要合并症而不能耐受肺叶切除术；(2)周围结节直径≤2 cm，并至少符合以下标准中的一项：组织学类型为单纯细支气管肺泡癌(BAC,2B类)，CT检查显示结节≥50%表现为毛玻璃样(2B类)，影像学随诊检查证实肿瘤倍增时间较长(≥400d,2B类)。 对于该部分患者的手术治疗，这种尽量多地保留肺组织的切除方法能否达到根治性切除的目的，目前还存在争议。 1 早期肺癌及治疗手段 1.l 早期肺癌科学准确的临床分期是决定治疗方案的重要前提。无论如何强调治疗前临床分期的重要性都不为过。 根据国际抗癌联盟(UICC)2009年肺癌国际TNM分期标准，可将肺癌分为：0～Ⅳ期，O期为原位癌，而Ⅳ期为有远处转移肺癌。IA、IB、ⅡA和ⅡB期的NSCLC患者，可采用外科手术治疗，其中50%～80%可获得5年生存期。约40%的患者为ⅢA、ⅢB期，这一阶段的疾病已十分严重，但仍局限在胸部而无远处转移，对其采用外科手术的可能性不同：对于ⅢA期患者，有可能采用手术治疗，但有很高的复发可能性，其5年生存率仅为10%～30%；而多数ⅢB期患者被认为不可采用手术方法治疗。因而Ⅲ期NSCLC的治疗包括手术、放疗、术前辅助化疗、术后化疗和各种联合方式的治疗；Ⅳ期患者病灶有远处转移，难以根治性手术切除。 对于符合肺段切除的早期肺癌，NccN给出的适应证将其局限于外周结节直径≤2 cm，即UICC2009版的肺癌TNM分期体系中为T1aNOM0期的支气管肺癌。 自1933年Graham为1例肺癌患者成功施行全肺切除后，开始了外科治疗肺癌的时代。而至今外科手术仍是早期NSCLC的首选治疗手段，I期和Ⅱ期患者手术治疗的5年生存率分别为53%～57%和48%～56%。Kirby等在20世纪90年代初期报道电视胸腔镜手术(VATS)肺叶切除术之后，该技术在全世界范围内逐渐推广。2006年，McKenna等报道了1100例VATS肺叶切除术的临床结果，84.7%的患者无手术后并发症发生，中转开胸的比率为2.5%，4.1%的患者需要输血，中位住院时间3d，切口复发率为O.57%。提示手术安全性较好。 自2006年起.肺癌的微创外科治疗写入NCCN NSCLC临床实践指南，建议对老年、体质较差及要求美观的肺癌患者采用微创外科技术。应当强调的是，应用微创手术治疗肺癌一定要遵循肿瘤外科原则，即尽最大可能完全切除肿瘤及引流淋巴结，实施微创治疗不能以降低手术质量为代价。近年来随着医疗技术的发展以及医疗设备器械的全面进步，特别是胸腔镜手术经验的累积和深化。目前微创胸腔镜肺癌切除手术已成为重要的肺癌外科治疗手段。 目前，中国多家胸外科中心已成功开展VATS肺癌切除术，华西医院刘伦旭等报道的操作性更强、更加流程化的“单向式胸腔镜肺叶切除术”，标志着中国VATS肺癌切除术的成熟。 1.2 早期肺癌行肺段切除术的理论依据 肺段切除的解剖基础：肺段支气管是肺叶支气管的分支，每一肺段支气管及其分支和它所属的肺组织共同构成支气管肺段(简称肺段)。右肺可分为10段，左肺可分为8段。肺段呈楔形，底在肺表面，尖在肺根。每一肺段都有自己的动脉和支气管。相邻两个肺段共用一条静脉。由于每一肺段有相对独立的血液供应循环体系和独立的支气管分支，使它