哮喘诊治指南_培训课件.ppt

* 不管是儿童还是成人，都有部分哮喘患者没有得到正确的诊断，因此治疗也不充分。很多患者在寻求医学帮助之前能忍受间歇的呼吸症状。而哮喘症状的瞬时特征使患者加强了对其认知。 通常根据阵发性气急、喘息及胸闷等症状做出哮喘的临床诊断。症状随季节变化，哮喘和过敏性疾病家族史阳性也有助于做出诊断。1 肺功能检查，特别是肺功能异常和可逆性的程度，能显著增加诊断的可信度。1 指南推荐各种检查用以诊断哮喘：肺功能测定有助于确诊哮喘，也是评估哮喘控制程度的重要依据之一。对于有哮喘症状但肺功能正常的患者，测定气道反应性和PEF日内变异率有助于确诊哮喘。痰液中嗜酸粒细胞或中性粒细胞计数可评估与哮喘相关的气道炎症。呼出气成分如NO分压(FeNO)也可作为哮喘时气道炎症的无创性标志物。痰液嗜酸粒细胞和FeNo检查有助于选择最佳哮喘治疗方案。可通过变应原皮试或血清特异性IgE测定证实哮喘患者。 * 哮喘诊断标准包括以上5项，指南指出，符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘。 * 除了通过症状、检查来诊断哮喘外，注意鉴别诊断，排除一些相似的疾病，如COPD、支气管扩张、支气管炎、变应性支气管肺曲霉病、变应性肉芽肿性血管炎、上气道阻塞病变、心脏病变和其他。 * 综上所述，哮喘是一种气道慢性炎症性疾病，而炎症是哮喘发病的核心，通过病史、症状和相关检查可以尽早诊断哮喘。 * 根据临床表现哮喘可分为急性发作期（acute exacerbation）、慢性持续期（chronic persistent）和临床缓解期（clinical remission）。 急性发作期是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。慢性持续期是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）；临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。 * * 控制水平的分级更容易被临床医师掌握，有助于指导临床治疗，以取得更好的哮喘控制。2011年GINA制定的控制水平分级与之前发生了一些变化，除了评估临床上的5项指标外，还应评估包括急性发作风险、病情不稳定、肺功能迅速下降及副作用的未来风险。 对比2006年和2011年GINA制定的哮喘控制目标可见，即使2011年GINA制定的哮喘控制评估发生了一些变化，但其所制定的当前临床控制和未来风险仍与2006年GINA推荐的相似，真正的哮喘控制仍意味着需要控制六项复合指标。 * 哮喘急性发作时，根据患者的临床特点可对病情严重程度进行分级，包括轻度、中度、重度和危重四个级别。具体分级如上表所示。 GINA 2011指出，哮喘的治疗目标是达到并维持哮喘控制，而大多数患者通过药物治疗可以达到并维持哮喘临床控制。 * 达到哮喘完全控制可带来什么获益呢？ GOAL研究是一项为期1年的随机、分层、双盲研究，入组了3421例哮喘未控制的患者，比较舒利迭与氟替卡松达到指南定义的复合控制目标。在该事后分析中，评估达到的哮喘控制水平与哮喘控制稳定性之间的相关性。 控制的稳定性是指在较少使用或不使用急救药物的情况下可持久地预防症状，且在一段长时间内没有急性加重的发生。 研究结果显示，在第一阶段达到完全控制的患者，在第二阶段的90％以上的时间都能达到哮喘控制。在第一阶段达到良好控制的患者，在第二阶段约80％的时间都能达到哮喘控制。我们看到，达到完全控制的患者，具有更好的哮喘控制稳定性。 同样在GOAL的另一项分析中，评估指南驱动的哮喘控制和健康相关生活质量之间的相关性。结果显示，完全控制与良好控制相比，或良好控制与非良好控制相比均显著提高患者的生活质量。由此证明哮喘控制可提高患者生活质量。 * * 如何方能达到哮喘控制呢？ 2008年的中国哮喘防治指南制定了为实现治疗目标推荐的分级治疗方案。从第2级到第5级的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择。而在每一级中都应按需使用缓解药物，以迅速缓解哮喘症状。 在第2 阶段，不管任何年龄，均给予低剂量的吸入糖皮质激素作为初始控制治疗，每日给予同等剂量的吸入糖皮质激素,还可规律服用的其它药物包括白三烯调节剂，适用于那些不愿意或不能够吸入糖皮质激素治疗的患者。或者是那些使用ICS时出现无法耐受的不良反应 在第3 阶段推荐：低剂量的吸入ICS 加上吸入的长效β2-受体激动剂。对于成人和儿童另外的替代治疗方法，推荐给儿童的1项是，提高吸入激素至中等剂量，另外一项在第3 阶段的选择是可结合使用低剂量吸入激素和白三烯调节剂，也可以考虑使用低剂量缓释茶碱。 在阶段4，优先选择中、高剂量的吸入激素的长效β2-受体激动剂。已经使用了3-6个月中剂量吸入激素加长β2-受体激动剂可